LAPORAN KUNJUNGAN BUMIL BARU (K I)

BPM : SURYANINGSIH
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023
No. TGL Nama Ibu/Suami Umur Tanggal Lahir NIK No. HP Alamat Gravida UK MG Jarak BB/TB LILA Tensi LAB SPR PEMBERIAN FE HPHT Tanggal Status TT ket
PERIKSA Ibu Pers. 1 Perkiraan Lahir
1 1/6/2023 Ny. Jamiliatul mukaromah 28 thn salak duncong RT 03/RW.02 G2P10001 10 mgg 12 thn 63kg/149cm 28,5 cm 120/80 mmHg ✓ 16/3/2023 23/12/2023 T5
Tn.Suman
2 7/6/2023 Ny. Hilda / Tn.umar arifin 22th/23th Ellosan / Randuagung G2P10001 14 mgg 3 thn 65kg/152cm 28cm 111/68mmHg ✓ 26/3/2023 3/12/2023 T5

3 12/6/2023 Ny. Ilmi Mufida/Tn.M as'ad 30th/27th dsn.kalibanter RT.50/RW.13 G2P10001 5 mgg 4 thn 43kg/142cm 24 cm 116/76mmHg ✓ 11/5/2023 18/2/2023 T5
Kalibanter
4 19/6/2023 Ny. Zeti Maghfiroh 19 th/23 th kalijeruk RT.12/RW.03 G1P00000 12 mgg - 54kg/156cm 23,5 cm 116/76 mmHg ✓ 25/3/2023 2/12/2023 T4
Tn.Taufik kalipenggung
5 21/6/2023 Ny. Nurdiansyah/Tn.alfarizi 24th/25th gedangmas tengah 10/03 G1P00000 21 mgg - 55kg/151cm 25 cm 111/70 mmHg ✓ 15/01/2023 22/10/2023
gedangmas
6 30/06/2023 Ny.maulidatul/Tn.irfan 20th/22th dan.krajan-randuagung G1P00000 28 mgg - 49kg/154cm 22 cm 120/76 mmHg ✓ 15/12/2022 22/9/2023

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Mengetahui,
 LAPORAN KUNJUNGAN ULANG BUMIL

BPM : SURYANINGSIH.S.ST
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023
TANGGAL Tanggal Lahir SKOR PUDJI PEMBERIAN FE
No. Nama Ibu/Suami Umur NO. HP Alamat GRAVIDA UK (MG) BB LILA Tensi LAB KET
PERIKSA ibu ROCHYATI FE 2 FE 3
1 3/6/2023 NY.melisa/tn.yunus 19thn salak Krajan RT.6/rw.3 G1P00000 38mgg 58kg 120/70mmHg 2 ✓

2 3/6/2023 NY.safaini/tn.muhammad 24th tong maling 40/09 G2P10001 25mgg 62kg 115/76mmHg 8 ✓ Riwayat SC
ranulogong
3 7/6/2023 NY. Siti Fatimah/tn.hasim 19 th salak darung G1P10001 34 mgg 52kg 117/78mmHg

4 8/6/2023 NY.umiati/tn.mustari 38 th sumber gebang/gedangmas G4P40004 35mgg 86kg 110/70mmHg

5 10/6/2023 NY.ifa Yulia/tn.ahmad zain 18thn dsn darung 18/09 desa salak G2P00010 24 mgg 48 kg 103/60 mmHg

6 10/6/2023 NY.sumiati/tn.buadi 38 thn dsn.sumber gebang 4/1 G3P20002 16mgg 44kg 101/78mmHg
gedangmas
7 11/6/2023 NY.faizah tulwidah 38 thn dsn.krajan 1 1/2 desa tunjung G3P20002 35mgg 70kg 167/103mmHg
tn.mardiyanto
8 12/6/2023 Ny.lailatul M 20 thn toroyan 26/07-kalipenggung G2P00010 9mgg 42kg 103/67mmHg
tn.hendra
9 12/6/2023 NY mahmuda 27 thn darung 17/09-salak G3P10011 30 mgg 62kg 113/67mmHg
tn.rudi
10 12/6/2023 NY.muhsinah 28 thn gedangmas tengah 10/03 G2P10001 28 mgg 52kg 116/76mmHg
tn. hoirul faud
11 13/6/2023 NY.wardatus s 19thn darung-salak G1P00000 23mgg 46 kg 113/67 mmHg
tn.seniman
12 14/6/2023 NY.umi kulsum 19 thn darung-salak G1P00000 16mgg 42kg 116/70mmHg
Tn.efan Syarifuddin
13 17/6/2023 NY.rusmiati 25 thn sumber gebang 5/2- gedangmas G2P10001 34 mgg 59kg 102/75mmHg
Tn.aditya
14 18/6/2023 Ny. Yesi dwi 33thn gedangmas tengah G3P20002 36 mgg 52kg 116/76mmHg
Tn.Abdul wahid
15 18/6/2023 NY.dek Wahyu 24thn dsn.kalibanter- kalipenggung G1P00000 15 mgg 56kg 110/68mmHg
Tn. M Hidayat
16 22/6/2023 Ny. Nur Hosiroh 26 thn Dsn.kidul sawah 5/4 - tunjung G3P10011 14mgg 47 kg 106/69 mmHg
Tn. indeng
17 24/6/2023 NY. Ika yulia 18thn darung 18/9- salak G2P00010 21 mgg 49kg 103/60mmHg
Tn.ahmad zaini
18 30/6/2023 NY. Nurdiansyah 24 thn gedangmas tengah 10/03 G1P00000 24mgg 55kg 11/70mmHg
Tn.alfarizi
TOTAL
 LAPORAN PERSALINAN
BPM :
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL PEMERIKSAAN
No. NAMA IBU NAMA SUAMI NIK No. HP ALAMAT L/P BB/PB A-S ANAK KE LIKA/LIDA Ket
PERSALINAN SHK (YA/ TIDAK)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Mengetahui,
 LAPORAN IMUNISASI BPM
BPM :
BULAN :
TAHUN :
Jenis Imunisasi
No. Nama Bayi Nama Ortu NIK No. HP ORTU Alamat
HB 0 BCG DC 1 DC 2 DC 3 P1 P2 P3 P4 Campak BOSTER
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Mengetahui,
 LAPORAN AKSEPTOR KB

BPM : SURYANINGSIH
BULAN : JUNI
TAHUN : 2023
ANEMIA,
PASCA SALIN PESERTA KB AKTIF METODE MODERN (TULIS TANGGAL PELAYANANNYA) EFEK SAMPING KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT BER- 4 TERLALU BER
NO NAMA AKSEPTOR / SUAMI NIK TGL LAHIR BARU/ LAMA ALAMAT
Y/T
JML ANAK BER-KB BER-KB BER-KB KB KB PENY. KRONIS ,IMS,
KDM STK PIL AKDR MOP MOW IMPL MAL DM, HT

1 Ny. Khoirul umah 32 thn B salak tengah Y 3 3/6/2023

Tn. hafid

2 Ny. Erlis 32 thn B Krajan 2 - Tunjung Y 5 3/6/2023

Tn. sipno

3 Ny. supia 38 thn B sumber gebang-gedangmas Y 2 8/6/2023

Tn. jasmin

4 Ny. farida 29 thn B kalipenggung T 22/6/2023

Tn. Rudi

5 Ny. maisaroh 30 thn B Krajan 2-tunjung Y 3 24/6/2023

Tn. sholehudin

6 Ny. azizah 37 thn B Gedangmas Y 2 26/6/2023

Tn. kuswoyo

7 Ny. rohma 27 thn B gedangmas tengah Y 2 27/6/2023

Tn. Iswahyudi

8 Ny. Rani 16 thn B salak krajan T - 29/6/2023

Tn. saiful

9 Ny. farid 37 thn B sumber gebang-gedangmas T 2 30/6/2023

Tn. nimuadi

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Mengetahui,
 DATA KOMPLIKASI KEBIDANAN

BPM :
BULAN :
TAHUN :
KENDALAN RJUKAN YANG
HPL KETERANGAN (SUDAH DI DIHADAPI ( MENOLAK
USIA KASUS KOMPLIKASI KONSULKAN/ SUDAH DI
NO BULAN NAMA IBU / SUAMI NIK No. HP ALAMAT UMUR IBU HAMIL KE DIRUJUK/ DITOLAK FASKES
KEHAMILAN (TGL/BLN/TH YANG DIALAMI RUJUK/ DLL…..), SEBUTKAN
RUJUKAN/ DIPULAGKAN/
) TEMPAT RUJUKANNYA
TIDAK ADA TERAPI, DLL….)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Mengetahui,