(KOP INSTANSI : PUSKESMAS / KLINIK)

NO. SURAT : No. 333-3/srt-SwabPCR/grs/IX/2021

JUMLAH SAMPEL : Sampel

JENIS PEMERIKSAA : RT-PCR ( TRACING / MANDIRI ) COVID 19

TGL
KODE
NO NAMA LENGKAP JK NIK / PASSPORT Tanggal Lahir ALAMAT KTP ALAMAT DOMISILI (JIKA ADA) NO HP JENIS SAMPEL PENGAMBILAN
SAMPEL
SPESIMEN

Komp Pasundan Permai Blok C 3 RT.039

Komp Pasundan Permai Blok C 3 RT.039 Jawa,
1 grs/333 Lisa Hasliana P 6472035907670001 7/19/1967 Jawa, Samarinda Ulu, Samarinda, Kalimantan
Samarinda Ulu, Samarinda, Kalimantan Timur 0812-5322-728 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
Timur

Perum Puspita Bengkuring Blok.AU No.13 Perum Puspita Bengkuring Blok.AU No.13
2 grs/334 Erwin Dharmawan L 6472051509740004 9/15/1974 RT.025 Sempaja Timur, Samarinda Utara, RT.025 Sempaja Timur, Samarinda Utara, 0812-5322-729 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
Samarinda, KalTim Samarinda, KalTim

JL. Kemakmuran Gg.1 No.24 RT.008 Sungai JL. Kemakmuran Gg.1 No.24 RT.008 Sungai
3 grs/335 Heldiyani P 6408046907850009 7/29/1985 Pinang Dalam, Sungai Pinang, Samarinda, Pinang Dalam, Sungai Pinang, Samarinda, 0812-5322-730 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
KalTim KalTim

JL. T. Umar Perum BIP Blok I No.5 RT.028 JL. T. Umar Perum BIP Blok I No.5 RT.028
4 grs/336 Pramudya Anantatur L 6472062910720002 10/29/1972 Karang Asam Ilir, Sungai Kunjang, Karang Asam Ilir, Sungai Kunjang, Samarinda, 0812-5322-731 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
Samarinda, KalTim KalTim

JL. Juanda 7 Blok 7 F No 64 RT.004 Air JL. Juanda 7 Blok 7 F No 64 RT.004 Air Hitam,
5 grs/337 Endang Suherlan L 6472030805670001 8/5/1967
Hitam, Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim 0812-9606-3919 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur

Perum Grand Taman Sari Blok Ambalat Perum Grand Taman Sari Blok Ambalat
6 grs/338 Syaipul Anwar L 6408041002730004 2/10/1973 C18/10 RT.032 Harapan Baru, Loa Janan Ilir, C18/10 RT.032 Harapan Baru, Loa Janan Ilir, 0812-5596-592 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
Samarinda, KalTim Samarinda, KalTim

JL. H.A.M.M Rifaddin Perum GTS C21/6 JL. H.A.M.M Rifaddin Perum GTS C21/6
7 grs/339 Noviandy Dwi Noorcahyo L 647206031174003 11/3/1974 RT.032 Harapan Baru, Loa Janan Ilir, RT.032 Harapan Baru, Loa Janan Ilir, 0821-9151-5455 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
Samarinda, KalTim Samarinda, KalTim

JL. Kemkamuran Komp BPD RT.114 Sungai JL. Kemkamuran Komp BPD RT.114 Sungai
8 grs/340 Pamungkas Waluyo Adi L 6472051410650001 10/14/1965 Pinang Dalam, Sungai Pinang, Samarinda, Pinang Dalam, Sungai Pinang, Samarinda, 0813-4620-3033 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur
KalTim KalTim

JL. Urip Sumoharjo Gg. Lestari No.10 RT.019

JL. Urip Sumoharjo Gg. Lestari No.10 RT.019
9 grs/341 Gayuk Kalih Prasesti P 6472084902950001 2/9/1995 Sidomulyo, Samarinda Ilir, Samarinda,
Sidomulyo, Samarinda Ilir, Samarinda, KalTim 0812-5334-4543 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
KalTim

JL. Urip Sumoharjo Gg. Lestari No.10 RT.019

JL. Urip Sumoharjo Gg. Lestari No.10 RT.019
10 grs/342 Akhmad Jaizzur Rijati L 6472042101900003 1/21/1990 Sidomulyo, Samarinda Ilir, Samarinda,
Sidomulyo, Samarinda Ilir, Samarinda, KalTim 0815-4651-2159 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
KalTim

JL. AKI BALAK RT 60 RW 0 KARANG JL. AKI BALAK RT 60 RW 0 KARANG

11 grs/343 Mansyur L 6473011109610003 9/11/1961 ANYAR TARAKAN BARAT KOTA ANYAR TARAKAN BARAT KOTA 0811-5329-10 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
TARAKAN KALIMANTAN UTARA TARAKAN KALIMANTAN UTARA

JL. Maduningrat No.63 B RT.015 Melayu, JL. Maduningrat No.63 B RT.015 Melayu,
12 grs/344 Hj. Kusmanani, S.Sos P 6402064909710004 9/9/1971
Tenggarong, KuKar, Kalimantan Timur Tenggarong, KuKar, Kalimantan Timur 0852-5068-1971 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
 JL. Tamangapa Raya Ilir III LR Kes/2 Rt 02 JL. Tamangapa Raya Ilir III LR Kes/2 Rt 02
13 grs/345 Nurul Angelita P 7371126402970002 2/24/1997 Rw 01, Kel. Bangkala, Kec. Manggala, Rw 01, Kel. Bangkala, Kec. Manggala, 0823-5056-2620 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
Makassar, Sulawesi Selatan Makassar, Sulawesi Selatan

Hombes, Kel. Padang Loang, Kec. Hombes, Kel. Padang Loang, Kec.
14 grs/346 Muliyani Rawadan P 7315057103910003 3/31/1991
Patampanija, Pinrang, Sulawesi Selatan Patampanija, Pinrang, Sulawesi Selatan 0853-9997-7206 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Aries No 17 Rt 01 Rw 06, Kel. Ploso, Kec. Aries No 17 Rt 01 Rw 06, Kel. Ploso, Kec.
15 grs/347 Yustina Yuliani P 6471036307880002 7/23/1988
Tambak Sari, Surabaya, Jawa Timur Tambak Sari, Surabaya, Jawa Timur 0811-3425-804 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Aries No 17 Rt 01 Rw 06, Kel. Ploso, Kec. Aries No 17 Rt 01 Rw 06, Kel. Ploso, Kec.
16 grs/348 Zealand Wirawan L 3578102609160003 9/26/2016
Tambak Sari, Surabaya, Jawa Timur Tambak Sari, Surabaya, Jawa Timur 0811-3425-804 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Mertoyoso Rt 06 Rw 02, Kel. Ngawonggo, Kec. Mertoyoso Rt 06 Rw 02, Kel. Ngawonggo, Kec.
17 grs/349 Siti Khotimah P 3507156912730001 12/29/1973
Tajinan, Malang, Jawa Timur Tajinan, Malang, Jawa Timur 0811-3425-804 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Perum Korpri D/10 RT.063 Sempaja Selatan, Perum Korpri D/10 RT.063 Sempaja Selatan,
18 grs/350 Sri Sulasmi L 6472054806680007 6/8/1968
Samarinda Utara, Samarinda, KalTim Samarinda Utara, Samarinda, KalTim 0853-4887-0607 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 Gubernur

JL. Soekarno Hatta RT.012 Simpang Tiga, Loa JL. Soekarno Hatta RT.012 Simpang Tiga, Loa
19 grs/351 Suddin L 6472023112640014 12/31/1964
Janan Ilir, Samarinda, KalTim Janan Ilir, Samarinda, KalTim 0812-5314-169 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

JL. Janti Barat 04 RT.001 RW.008, JL. Janti Barat 04 RT.001 RW.008,
20 grs/352 Muhammad Billawal Zardary L 647206220708004 7/22/2008
Bandungrejosari, Sukun, Malang, Jawa Timur Bandungrejosari, Sukun, Malang, Jawa Timur 0812-9700-0189 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Desiderius Josef Rivaldo Manek JL. Apodeti - Sukabiren RT.004 RW.002 JL. Apodeti - Sukabiren RT.004 RW.002
21 grs/353
Kali
L 5304222602010001 2/6/2001 Rinbesi, Atambua Selatan, Belu, Nusa Rinbesi, Atambua Selatan, Belu, Nusa Tenggara 0812-2697-2472 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
Tenggara Timur Timur

Kampung Sumber Sari RT.009, Sumber Sari, Kampung Sumber Sari RT.009, Sumber Sari,
22 grs/354 Agus Susanto L 6407200707810001 7/7/1981
Barong Tongkok, Kutai Barat, KalTim Barong Tongkok, Kutai Barat, KalTim 0877-0356-4403 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Bukit Cimenggu City Greenland Blok AA. 10 / Bukit Cimenggu City Greenland Blok AA. 10 /
23 grs/355 Nur Alam L 3271060605770016 5/6/1977 9 RT.006 RW.010, Sukadamai, Tanah Sareal, 9 RT.006 RW.010, Sukadamai, Tanah Sareal, 0811-2939-66 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
Bogor, JaBar Bogor, JaBar

JL. AW. Syahrani Gg.Mawar RT.027 Air JL. AW. Syahrani Gg.Mawar RT.027 Air
24 grs/356 Ridwan Kembaren L 6472032407990004 7/24/1999
Hitam, Samarinda, KalTim Hitam, Samarinda, KalTim 0857-5064-2113 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

Perum Bumi Tegal Besar Blok A 2 RT.001 Perum Bumi Tegal Besar Blok A 2 RT.001
25 grs/357 Wenny Shianita Agus P 3509206206850006 6/22/1985 RW.043 Tegalbesar, Kaliwates, Jember, Jawa RW.043 Tegalbesar, Kaliwates, Jember, Jawa 0812-8365-7999 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
Timur Timur

JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya, JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya,
26 grs/358 Ronny Efendi L 6472032208810005 8/22/1981
Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim 0853-5050-6789 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya, JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya,
27 grs/359 Chyntia P 6472036008850005 8/20/1985
Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim 0853-5050-6790 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
 MARVELL NATHANAEL JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya, JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya,
28 grs/360
GOZAL
L 6472031203160001 3/12/2016
Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim 0853-5050-6791 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya, JL. Bhayangkara RT.006, Dadi Mulya,
29 grs/361 MICHELLE NATHANIA GOZAL P 6472035203160001 3/12/2016
Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim 0853-5050-6792 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021

JL. PM Noor Perum GMS Blok R/38 RT.006 JL. PM Noor Perum GMS Blok R/38 RT.006
30 grs/362 Retno Nur Santi P 6472055803900004 3/18/1990 Gunung Lingai, Sungai Pinang, Samarinda, Gunung Lingai, Sungai Pinang, Samarinda, 0853-8845-8086 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 on site
KalTim KalTim

JL. Anggrek Panda 2 No 12 RT.024 Air Putih, JL. Anggrek Panda 2 No 12 RT.024 Air Putih,
31 grs/363 Susi Nurhayati P 6472045401870003 1/14/1987
Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim Samarinda Ulu, Samarinda, KalTim 0853-8845-8087 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021 on site

Perum. Alaya Cluster Canary CF-26 RT.070, Perum. Alaya Cluster Canary CF-26 RT.070,
32 grs/364 Rosita P 6471035608800001 8/16/1980 Sungai Pinang Dalam, Sungai Pinang, Sungai Pinang Dalam, Sungai Pinang, 0812-5811-9989 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021
Samarinda, KalTim Samarinda, KalTim

Dusun Harapan Sejahtera RT.003 Tani Dusun Harapan Sejahtera RT.003 Tani
33 grs/365 Muh. Sam L 7308260107980055 7/15/1998
Harapan, Loa Janan, KuKar, KalTim Harapan, Loa Janan, KuKar, KalTim 0822-5049-7788 SAMPEL SWAB / USAP NASO 9/10/2021