LAMPIRAN PERATURAN KEPALA DESA

NOMOR TAHUN 2021 TENTANG PENETAPAN DAFTAR KELUARGA PENERIMA MANFAAT

BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DESA ………………….. KECAMATAN ………………… KABUPATEN …………………. T.A 2022

JENIS
NO NIK NAMA PENERIMA KELAMIN TANGGAL LAHIR ALAMAT RT RW
1 = LAKI-LAKI Format : HH/BB/TTTT
2 = PEREMPUAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 3529160506710002 SALI MURAHMAN Laki-laki 05 -06 - 1971 Dusun Patenongan 001 001
2 3529194001910012 JAYANTI AISAH Perempuan 02 -01 - 1990 Dusun Patenongan 001 001
3 3529011204760012 ZAINAL ABIDIN Laki-laki 12 -04 - 1976 Dusun Patenongan 001 001
4 3529010107551156 TUKINON Laki-laki 01 -07 - 1955 Dusun Patenongan 002 001
5 3529014107610088 MARDIYAH Perempuan 01 -07 - 1961 Dusun Patenongan 002 001
6 3529014102730007 SUNARSIH Perempuan 01 -02 - 1973 Dusun Patenongan 002 001
7 3529014107640085 HAIRIYAH Perempuan 01 -07 - 1964 Dusun Patenongan 003 001
8 3529017101730004 JUHARIYAH Perempuan 31 -01 - 1973 Dusun Patenongan 003 001
9 3529014602890001 SILVIA FITRIYANI Perempuan 06 -02 - 1989 Dusun Patenongan 003 001
10 3529017112520027 TOMINA Perempuan 31 -12 - 1952 Dusun Patenongan 003 001
11 3529012905430001 ABDULLAH Laki-laki 29 - 05 - 1943 Dusun Patenongan 001 002
12 3529014107520109 ZAINAB Perempuan 01 - 07 - 1952 Dusun Patenongan 001 002
13 3529010107420063 MASPUL Laki-laki 01 - 07 - 1942 Dusun Patenongan 001 002
14 3529016407880007 RELAWATI Perempuan 24 - 07 - 1988 Dusun Patenongan 002 002
15 3529014402840005 EVA NURDIYANA Perempuan 04 - 02 - 1984 Dusun Patenongan 002 002
16 3529013112530006 MISRADI Laki-laki 31 - 12 - 1953 Dusun Patenongan 002 002
17 3529017012580011 AINI Perempuan 30 - 12 - 1958 Dusun Patenongan 002 002
18 3529016509740001 HERMIYATI Perempuan 25 - 09 - 1974 Dusun Patenongan 002 002
19 3529015003810004 SRI AMALINDA Perempuan 10 - 03 - 1981 Dusun Patenongan 003 002
20 3529014107500120 MARWANI Perempuan 01 - 07 - 1950 Dusun Patenongan 003 002
21 3529017006730022 SA'DIYAH Perempuan 30 - 06 - 1973 Dusun Patenongan 003 002
22 3529012606720004 SUJONO Laki-laki 26 - 06 - 1972 Dusun Patenongan 001 003
23 3529017009940005 SITI NUR YATIS Perempuan 30 - 09 - 1994 Dusun Patenongan 001 003
24 3529013006500096 MOHAMMAD SALEH Laki-laki 30 - 06 - 1950 Dusun Patenongan 001 003
25 3529024712890003 ENY HARIYANI Perempuan 07 - 12 - 1989 Dusun Patenongan 002 003
26 3529011106520002 MOH. ZAINI Laki-laki 11 - 06 - 1952 Dusun Patenongan 002 003
27 3529014504710004 SRI DARMA FATMAWATI Perempuan 05 - 04 - 1971 Dusun Patenongan 002 003
28 3529015104870003 SITI FATIMAH Perempuan 11 - 04 - 1987 Dusun Patenongan 003 003
29 3529015504930007 NUR FITRI APRILIYANTI Perempuan 15 - 04 - 1993 Dusun Patenongan 003 003
30 3529024211920005 NURLAILI SYAFITRI Perempuan 02 - 11 - 1992 Dusun Patenongan 003 003
31 3529014107340059 BUSI'A Perempuan 01 - 07 - 1934 Dusun Perreng Tale 001 004
32 3529016509690001 RIHANA Perempuan 25 - 09 - 1969 Dusun Perreng Tale 001 004
33 3529011207660005 ILYAS Laki-laki 12 - 07 - 1966 Dusun Perreng Tale 001 004
34 3529016208910004 DEFI SRI AGUSTINA Perempuan 22 - 08 - 1991 Dusun Perreng Tale 001 004
35 3529010708910005 SYAIFUL IKRAM Laki-laki 07 - 08 - 1991 Dusun Perreng Tale 001 004
36 3529014107540083 RUHMA Perempuan 01 - 07 - 1954 Dusun Perreng Tale 002 004
37 3529016503810006 ANNIYATI Perempuan 25 - 03 - 1981 Dusun Perreng Tale 002 004
38 3529016406820003 KURNIA FITRI Perempuan 24 - 06 - 1982 Dusun Perreng Tale 002 004
39 3529110512751153 BUDIANTO Laki-laki 25 - 09 - 1975 Dusun Perreng Tale 002 004
40 3529014502910002 EVI SUCIYANTI Perempuan 05 - 02 - 1991 Dusun Perreng Tale 002 004
41 3529017112480042 MA'IDI Perempuan 31 - 12 - 1948 Dusun Perreng Tale 002 004
42 3529013112600085 MA'ADIN Laki-laki 31 - 12 - 1960 Dusun Perreng Tale 003 004
43 3529017007520003 ARMANI Perempuan 30 - 07 - 1952 Dusun Perreng Tale 003 004
44 3529014107590090 MO'ATI Perempuan 01 - 07 - 1959 Dusun Perreng Tale 003 004
45 3529014606890006 SAFITRI MARIYANI Perempuan 06 - 06 - 1989 Dusun Perreng Tale 003 004
46 3529012912970006 KEVIN REYHAN MAGHFIRA P Laki-laki 29 - 12 - 1997 Dusun Perreng Tale 004 004
47 3529030506970001 HERIYANTO Laki-laki 05 - 06 - 1997 Dusun Perreng Tale 005 004
48 3529016511510001 MAGIYA Perempuan 25 - 11 - 1951 Dusun Perreng Tale 005 004
49 3529160402980002 JUNAIDI Laki-laki 02 - 04 - 1998 Dusun Perreng Tale 005 004
50 3529010204360004 SAHRAWI Laki-laki 02 -04 - 1936 Dusun Perreng Tale 001 005
51 3529011105660001 MOH.HONTO Laki-laki 11 -05 - 1966 Dusun Perreng Tale 001 005
52 3529012006450002 NAWAWI Laki-laki 20 -06 - 1945 Dusun Perreng Tale 001 005
53 3529014503790008 EMMI BUDIYANTI Perempuan 05 -03 - 1979 Dusun Perreng Tale 001 005
54 3529015201730009 ERNI NURSEHA Perempuan 12 -01 - 1973 Dusun Perreng Tale 001 005
55 3529014107640074 HAMANIFA Perempuan 01 -07 - 1964 Dusun Perreng Tale 002 005
56 3529014107540059 ANIYA Perempuan 01 -07 - 1954 Dusun Perreng Tale 002 005
57 3529014107700080 MISNAWATI Perempuan 01 -07 - 1970 Dusun Perreng Tale 002 005
58 3529014707600006 MINATUN Perempuan 07 - 07 - 1960 Dusun Perreng Tale 003 005
59 3529014107580231 SANIYA Perempuan 01 - 07 - 1958 Dusun Perreng Tale 003 005
60 3529145110460002 SUTA Perempuan 11 - 10 - 1946 Dusun Perreng Tale 003 005
61 3529014804840010 JATIMA Perempuan 08 - 04 - 1984 Dusun Perreng Tale 003 005
62 3529014107450192 JUHANI Perempuan 01 - 07 - 1945 Dusun Perreng Tale 001 006
63 3529015607600001 MARIJA Perempuan 16 - 07 - 1960 Dusun Perreng Tale 001 006
64 3529017006470063 SA'E Perempuan 30 - 06 - 1947 Dusun Perreng Tale 001 006
65 3529015005730004 ALIYUS Perempuan 10 - 05 - 1973 Dusun Perreng Tale 001 006
66 3529010901760001 TOHA Laki-laki 09 - 01 - 1976 Dusun Perreng Tale 002 006
67 3529010205830003 MASJURI Laki-laki 02 - 05 - 1983 Dusun Perreng Tale 002 006
68 3529031905010001 ISMAIL Laki-laki 19 - 05 - 2001 Dusun Perreng Tale 002 006
69 3529014107620117 HERA Perempuan 01 - 07 - 1962 Dusun Temor Leke 001 007
70 3529015505660006 RA. FATIMA Perempuan 01 - 07 - 1954 Dusun Temor Leke 001 007
71 3529016109660004 SRI WIGATI Perempuan 01 - 07 - 1954 Dusun Temor Leke 001 007
72 3529014107580205 AMRATI Perempuan 01 - 07 - 1958 Dusun Temor Leke 002 007
73 3529014202790003 SANIWATI Perempuan 02 - 02 - 1979 Dusun Temor Leke 002 007
74 3529016102820001 RISKIYA Perempuan 21 - 02 - 1972 Dusun Temor Leke 002 007
 75 3529013005960003 F.VIESCHALL BOBBY PRATAMALaki-laki 30 - 05 - 1996 Dusun Temor Leke 001 008
76 3529015412960004 ISMITA PUTRI WAHYUNI Perempuan 14 - 12 - 1996 Dusun Temor Leke 001 008
77 3529014107590100 BUSA'E Perempuan 01 - 07 - 1959 Dusun Temor Leke 001 008
78 3529015704850007 RATNA ALRIFA Perempuan 17 - 04 - 1985 Dusun Temor Leke 001 008
79 3529014412850006 NINING INDRIANA Perempuan 04 - 12 - 1985 Dusun Temor Leke 001 008
80 3528015610760001 HAIRIYAH Perempuan 16 - 10 - 1977 Dusun Temor Leke 002 008
81 3529015110750001 SRI NUR AIDA Perempuan 12 - 10 - 1975 Dusun Temor Leke 002 008
82 3529010407760006 MOH. SUKI Laki-laki 04 - 07 - 1976 Dusun Temor Leke 002 008
83 3529015907730001 YULIATUN Perempuan 19 - 07 - 1973 Dusun Temor Leke 002 008
84 3529014107340054 SUMAMI Perempuan 01 - 07 - 1934 Dusun Temor Leke 003 008
85 3529014107600183 MISRATI Perempuan 01 - 07 - 1960 Dusun Temor Leke 003 008
86 3529012104940003 AGIL SARALI KOESWANDI Laki-laki 21 - 04 - 1994 Dusun Temor Leke 003 008
87 3529010903860004 M. YUSARIANTO Laki-laki 09 - 03 - 1986 Dusun Temor Leke 001 009
88 3529010701270001 RAHMAD Laki-laki 07 - 01 - 1927 Dusun Temor Leke 001 009
89 3529012912840006 MOHAMMAD RAHMAN Laki-laki 29 - 12 - 1984 Dusun Temor Leke 001 009
90 3529014204470001 SAMI Perempuan 02 - 04 - 1947 Dusun Temor Leke 002 009
91 3529013011910006 MOH. AGUS Laki-laki 01 - 07 - 1959 Dusun Temor Leke 002 009
92 3529014107540119 BUNAMI Perempuan 01 - 07 - 1954 Dusun Temor Leke 002 009
93 3529010205831154 RODHI Laki-laki 02 - 05 - 1983 Dusun Temor Leke 003 009
94 3529015506650006 SENNI Perempuan 23 - 02 - 1972 Dusun Temor Leke 003 009
95 3529014612940003 NUR AINI Perempuan 06 - 12 - 1994 Dusun Temor Leke 003 009
96 3529015610850010 RIRIN HANDAYANI Perempuan 16 - 10 - 1985 Dusun Temor Leke 003 009
97 3529016308880009 NURHASANAH Perempuan 23 - 08 - 1988 Dusun Temor Leke 004 009
98 3529014106600007 BUSANI Perempuan 01 - 06 - 1960 Dusun Temor Leke 004 009
99 3529014912700001 MISYANI Perempuan 09 -12 - 1970 Dusun Temor Leke 004 009
100 3529010309560003 SUMANDE Laki-laki 03 -09 - 1956 Dusun Temor Leke 004 009
101 3529017006640074 SALIYE Perempuan 30 -06 - 1964 Dusun Temor Leke 004 009
JENIS PEKERJAAN KPM
1 = petani pemilik lahan
2 = petani penggarap/penyewa KRITERIA KPM BLT
3 = buruh tani
4 = nelayan pemilik perahu 1 = Keluarga Miskin/Tidak mampu yang berdomisi di Desa/
masuk kategori kemiskinan ekstrim
5 = nelayan penyewa perahu
6 = buruh nelayan
2 = Kehilangan mata pencaharian JUMLAH KELUARGA
3 = Punya Anggota Keluarga rentan sakit kronis/menahun
7 = buruh pabrik
4 = Keluarga penerima JPS lainnya yang terhenti (APBD/APBN) PENERIMA MANFAAT
8 = guru sekolah umum 5 = Keluarga Miskin terdampak COVID-19 dan belum menerima (Jumlah ART dalam KK KPM BLT
9 = guru agama Desa)
bantuan
10 = pedagang barang
11 = pedagang makanan 6 = Rumah tangga dengan ART tunggal lanjut usia
12 = PRT (Pembantu Rumah Tangga)
13= Pemulung *(tidak sedang menerima bantuan baik APBD/APBN
14 = Buruh Bangunan
99= lainnya

9 10 11
Buruh Tani 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Pedagang Barang 1 3
Buruh Tani 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga)
Pedagang Makanan 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Petani Penggarap 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Petani Penggarap 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Pedagang Makanan 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 5
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 5
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Tukang Becak) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Lain-lain ( Peternak ) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Petani pemilik lahan 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 5
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Buruh Tani 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Lain-lain (Montir) 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Buruh Bangunan 1 2
Pedagang Barang 1 6
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 5
Buruh Tani 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Petani Penggarap 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
PRT (Pembantu Rumah Tangga) 1 1
Buruh Bangunan 1 4
Buruh Bangunan 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Buruh Bangunan 1 2
Pedagang Barang 1 6
Buruh Bangunan 1 3
Buruh Bangunan 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Pedagang Makanan 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Buruh Tani 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 5
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 6 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Lai-lain ( Kuli Angkut) 1 3
Buruh Tani 1 4
Buruh Tani 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 5
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Pedagang Barang 1 2
Pedagang Barang 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Pedagang Barang 1 1
Pedagang Barang 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Petani pemilik lahan 1 2
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Pedagang Barang 1 3
Pedagang Barang 1 4
Petani pemilik lahan 1 2
Lain-lain ( Karyawan Honorer) 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 2
Buruh Tani 1 3
Pedagang Barang 6 1
Pedagang Barang 1 4
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 1
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 3
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 6
Lain-lain (Ibu Rumah Tangga) 1 4
Buruh Tani 1 5
Buruh Tani 1 2
Buruh Tani 1 3
Buruh Tani 1 3
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA
NOMOR TAHUN 2021 TENTANG PENETAPAN DAFTAR KELUARGA PENERIMA MANFAAT
BANTUAN LANGSUNG TUNAI (BLT) DESA ………………….. KECAMATAN ………………… KABUPATEN …………………. T.A 2022

JENIS
NO NIK NAMA PENERIMA KELAMIN TANGGAL LAHIR ALAMAT RT RW
1 = LAKI-LAKI Format : HH/BB/TTTT
2 = PEREMPUAN

1 8 9 10 11 12 13 14
TERMASUK PEKKA
1 = petani pemilik lahan
2 = petani penggarap/penyewa
3 = buruh tani KRITERIA BLT
4 = nelayan pemilik perahu 1 = Keluarga Miskin/Tidak mampu yang berdomisi di Desa
5 = nelayan penyewa perahu 2 = Kehilangan mata pencaharian
6 = buruh nelayan 3 = Punya Anggota Keluarga rentan sakit kronis/menahun JUMLAH KELUARGA
7 = buruh pabrik 4 = Keluarga penerima JPS lainnya yang terhenti (APBD/APBN) PENERIMA MANFAAT
8 = guru sekolah umum 5 = Keluarga Miskin terdampak COVID-19 dan belum menerima (Jumlah ART dalam KK KPM BLT
9 = guru agama bantuan Desa)
10 = pedagang barang 6 = Rumah tangga dengan ART tunggal lanjut usia
11 = pedagang makanan
12 = PRT (Pembantu Rumah Tangga) *(tidak sedang menerima bantuan baik APBD/APBN
13= Pemulung
14 = Buruh Bangunan
99= lainnya

15 16 16