LAPORAN KUNJUNGAN BUMIL BARU (K I)

BPM :
BULAN :
TAHUN :
No. TGL Nama Ibu/Suami Umur Tanggal Lahir NIK No. HP Alamat Gravida UK MG Jarak BB/TB LILA Tensi LAB SPR PEMBERIAN FE HPHT Tanggal Status TT ket
PERIKSA Ibu Pers. 1 Perkiraan Lahir
1

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Mengetahui,
 LAPORAN KUNJUNGAN ULANG BUMIL

BPM :
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL Tanggal Lahir SKOR PUDJI PEMBERIAN FE
No. Nama Ibu/Suami Umur NO. HP Alamat GRAVIDA UK (MG) BB LILA Tensi LAB KET
PERIKSA ibu ROCHYATI FE 2 FE 3
1

10

11

12

13

14

15

TOTAL

MENGETAHUI
 LAPORAN PERSALINAN
BPM :
BULAN :
TAHUN :
TANGGAL PEMERIKSAAN
No. NAMA IBU NAMA SUAMI NIK No. HP ALAMAT L/P BB/PB A-S ANAK KE LIKA/LIDA Ket
PERSALINAN SHK (YA/ TIDAK)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Mengetahui,
 LAPORAN IMUNISASI BPM
BPM :
BULAN :
TAHUN :
Jenis Imunisasi
No. Nama Bayi Nama Ortu NIK No. HP ORTU Alamat
HB 0 BCG DC 1 DC 2 DC 3 P1 P2 P3 P4 Campak BOSTER
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Mengetahui,
 LAPORAN AKSEPTOR KB

BPM :
BULAN :
TAHUN :
EFEK
ANEMIA,
PASCA SALIN PESERTA KB AKTIF METODE MODERN (TULIS TANGGAL PELAYANANNYA) KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT 4 TERLALU
NO NAMA AKSEPTOR / SUAMI NIK TGL LAHIR BARU/ LAMA ALAMAT
Y/T
JML ANAK SAMPING
BER-KB BER-KB BER-KB BER KB PENY. KRONIS ,IMS,
BER-KB
KDM STK PIL AKDR MOP MOW IMPL MAL DM, HT

10

11

12

13

14

15

TOTAL

Mengetahui,
 DATA KOMPLIKASI KEBIDANAN

BPM :
BULAN :
TAHUN :
KENDALAN RJUKAN YANG
HPL KETERANGAN (SUDAH DI DIHADAPI ( MENOLAK
UMUR USIA KASUS KOMPLIKASI KONSULKAN/ SUDAH DI
NO BULAN NAMA IBU / SUAMI NIK No. HP ALAMAT HAMIL KE DIRUJUK/ DITOLAK FASKES
IBU KEHAMILAN (TGL/BLN/TH YANG DIALAMI RUJUK/ DLL…..), SEBUTKAN
RUJUKAN/ DIPULAGKAN/
) TEMPAT RUJUKANNYA
TIDAK ADA TERAPI, DLL….)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Mengetahui,