TAHUN 2023
BULAN :
KEADAAN AWAL
UMUR
RIWAYAT
USIA
STATUS
NO NAMA BUMIL IDENTITAS (NIK) IBU
NAMA SUAMI ALAMAT / No Hp KEHAMILAN
KEHAMILAN TANGAL/ JUMLAH TTD Pasien
(GPA) KEK/ BB TB LAIN-
BULAN/TAHUN PEMBERIAN HB LILA
ANEMIA/ (kg) (cm) LAIN
PEMBERIAN PMT (DUS KECIL)
ANEMIA+KE
K
10
11
12
13
14
15