FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/2/2019 s/d 20/3/2019
Bulan : Juli
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL SAMPEL
TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS TUA (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 6 6 P

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 25 Juli 2019

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 LAPORAN
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/8/2019 s/d 20/9/2019
Bulan : September
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB

NO EPID NAMA NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS

No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banyuanyar

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

SI L
UMUR TANGGAL MULAI L TANGGA TANGGAL AMBIL
JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L SAMPEL
YANG SI
TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK SERUM
A TERAKHI DITERIM AN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sampang, 25 September 2019

Penanggung Jawab

Tutik Suryawati
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL HASIL LAB

SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/9/2019 s/d 20/10/2019
Bulan : Oktober
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB

NO EPID NAMA NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS

No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banyuanyar

dr. INDAH NUR SUSANTI

NIP. 19720302 200212 2 005
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

SI L
UMUR TANGGAL MULAI L TANGGA TANGGAL AMBIL
JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L SAMPEL
YANG SI
TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK SERUM
A TERAKHI DITERIM AN
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sampang, 25 Oktober 2019

Penanggung Jawab

Tutik Suryawati
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL HASIL LAB

SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/11/2019 s/d 31/12/2019
Bulan : Desember
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
VAKSINA TANGGA
TANGGA
UMUR SI L TANGGAL MULAI L TANGGA
NAMA ALAMAT KABUPA CAMPAK VAKSINA
No NO EPID NO KLB* NAMA ORANG (Desa/RT PUSKES KECAMA TEN/ PROVINS JENIS YANG SI LAPORA L
KASUS KASUS MAS TAN I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM N PELACAK
TUA /RW) KOTA CAMPAK SAKIT Rash
DITERIM AN
A TERAKHI
SEBELU R A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 31 Desember 2019

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

S CAMPAK INDIVIDU

TANGGAL AMBIL HASIL LAB

SAMPEL KLASIFIK C1
Vitamin KEADAA ASI PROVINS
SERUM URIN IgM IgM Isolasi A N AKHIR
CAMPAK Rubella Virus FINAL I

20 21 22 23 24 25 26 27 28
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/2/2019 s/d 20/3/2019
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL SAMPEL
TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS TUA (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 6 6 P

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 26 Juni 2019

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Lailatul Aifah

NIP. 19720302 200212 2 005 NIP. 19860829 200902 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/2/2019 s/d 20/3/2019
Bulan : Mei
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL SAMPEL
TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS TUA (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 6 6 P

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 27 Mei 2019

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Lailatul Aifah

NIP. 19720302 200212 2 005 NIP. 19860829 200902 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/2/2019 s/d 20/3/2019
Bulan : April
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL SAMPEL
TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS TUA (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 6 6 P

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 23 April 2019

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Lailatul Aifah

NIP. 19720302 200212 2 005 NIP. 19860829 200902 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/2/2019 s/d 20/3/2019
Bulan : Februari
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL SAMPEL
TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS TUA (Desa/RT/RW) PUSKESMAS KECAMATAN KOTA PROVINSI KELAMIN DITERIMA CAMPAK LAPORAN PELACAKAN AKHIR FINAL
DITERIMA
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 6 6 P

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 23 Maret 2019

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Lailatul Aifah

NIP. 19720302 200212 2 005 NIP. 19860829 200902 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data :
Bulan : Februari
Tahun : 2019
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL SAMPEL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS PUSKESMAS KECAMATAN PROVINSI LAPORAN
TUA (Desa/RT/RW) KOTA KELAMIN DITERIMA CAMPAK DITERIMA PELACAKAN AKHIR FINAL
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN
CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 6 6 P

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 31 Januari 2017

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI YUSUF EFENDY

NIP. 19720302 200212 2 005 NIP.
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : Juni
Tahun : 2021
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 20 Juni 2021

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : Juni
Tahun : 2021
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
VAKSINA TANGGA
TANGGA TANGGAL AMBIL
UMUR SI L TANGGAL MULAI L TANGGA HASIL LAB
NAMA ALAMAT KABUPA CAMPAK VAKSINA SAMPEL KLASIFIK C1
No NO EPID NO KLB* NAMA ORANG (Desa/RT PUSKES KECAMA TEN/ PROVINS JENIS YANG SI LAPORA L Vitamin KEADAA ASI PROVINS
KASUS KASUS MAS TAN I IgM IgM Isolasi
TUA /RW) KOTA TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus A N AKHIR
FINAL I
DITERIM AN
A TERAKHI
SEBELU R A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 20 Juni 2021

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : Juli
Tahun : 2021
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
VAKSINA TANGGA
TANGGA
UMUR SI L TANGGAL MULAI L TANGGA
NAMA ALAMAT KABUPA CAMPAK VAKSINA
No NO EPID NO KLB* NAMA ORANG (Desa/RT PUSKES KECAMA TEN/ PROVINS JENIS YANG SI LAPORA L
KASUS KASUS MAS TAN I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM N PELACAK
TUA /RW) KOTA CAMPAK SAKIT Rash
DITERIM AN
A TERAKHI
SEBELU R A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 21 Juli 2021

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
SAMPEL HASIL LAB
KLASIFIK C1
Vitamin KEADAA ASI PROVINS
IgM IgM Isolasi A N AKHIR
SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus FINAL I

20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2021
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 21 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : Desember
Tahun : 2021
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 29 Nvember 2021

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : Desember
Tahun : 2021
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 29 Desember 2021

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : JANUARI
Tahun 2022
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 25 JANUARI 2022

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : MARET
Tahun 2022
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 25 MARET 2022

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : MARET
Tahun 2022
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 25 MARET 2022

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. INDAH NUR SUSANTI Tutik Suryawati

NIP. 19720302 200212 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan : APRIL
Tahun 2022
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang, 23 APRIL 2022

Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. LILIK SURYANI Tutik Suryawati

NIP. 19820319 2010 01 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : 21/01/2021 s/d 20/02/2021
Bulan :
Tahun 2022
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir):
* diisi jika terjadi KLB
SI L L TANGGA
NAMA ALAMAT PUSKES KECAMA KABUPA PROVINS UMUR TANGGAL MULAI
NO EPID NAMA JENIS CAMPAK VAKSINA LAPORA L
No NO KLB* ORANG (Desa/RT TEN/ YANG SI
KASUS KASUS TUA /RW) MAS TAN KOTA I TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash N PELACAK
DITERIM AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A
14
TERAKHI
15 16 17 18 19

NIHIL

Mengetahui, Sampang,
Kepala Puskesmas Banyuanyar Penanggung Jawab

dr. LILIK SURYANI Tutik Suryawati

NIP. 19820319 2010 01 2 005
 FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

TANGGAL AMBIL
HASIL LAB
SAMPEL Vitamin KEADAA KLASIFIK C1
IgM IgM Isolasi ASI PROVINS
SERUM URIN A N AKHIR FINAL I
CAMPAK Rubella Virus
20 21 22 23 24 25 26 27 28