LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

PUSKESMAS : LK. TANGAYA

Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : JANUARI
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 Februari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 Maret 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : MARET
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 April 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : APRIL
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 Mei 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : MEI
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : JUNI
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 Juli 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : JULI
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 Agustus 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : AGUSTUS
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 06 september 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : SEPTEMBER
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 11 oktober 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : Oktober
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 11 November 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : November
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 11 Desember 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27
 LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
PUSKESMAS : LK. TANGAYA
Tanggal Rekam/ edit data :
Bulan : Desember
Tahun : 2018
Periode KLB (Tanggal Mulai-Akhir) :

NAMA ORANG TUA

DOSIS
NO EPID KASUS

UMUR VAKSINASI TANGGAL TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL HASIL LAB

(DESA/RT/RW)
NAMA KASUS

KECAMATAN
PUSKESMAS

KAB/KOTA
SAMPEL

PROVINSI
ALAMAT CAMPAK TANGGAL
NO. KLB

JENIS VAKSINASI TANGGAL

NO YANG LAPORAN PELACAKAN VITAMIN A KEADAAN
KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR
DITERIMA IgM IgM ISOLASI
TAHUN BULAN TERAKHIR SAKIT RASH SERUM URINE
SEBELUM CAMPAK RUBELLA VIRUS
SAKIT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

NIHIL

Lk. Tangaya, 03 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas LK. Tangaya Pengelola Surveilans
Hj.SURIANTI SATTUANG, AMK SUKIRAH,S.Kep
NIP : 19770318 200212 2 004 NIP;19850123 200604 2 011
KLASIFIKASI
FINAL

27