FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

JAWA TIMUR
Tanggal rekam/edit data : Maret/ Mlaka
Bulan
Tahun : 2022
Periode KLB* (Tgl mulai-akhir) :
* diisi jika terjadi KLB

UMUR TANGGAL MULAI TANGGAL AMBIL SAMPEL HASIL LAB

DOSIS VAKSINASI TANGGAL
NAMA ORANG ALAMAT KABUPATEN/ JENIS CAMPAK YANG VAKSINASI TANGGAL TANGGAL Vitamin A KEADAAN KLASIFIKASI
No NO EPID KASUS NO KLB* NAMA KASUS PUSKESMAS KECAMATAN PROVINSI LAPORAN PELACAK
TUA (Desa/RT/RW) KOTA KELAMIN DITERIMA CAMPAK AKHIR FINAL
DITERIMA AN
SEBELUM SAKIT TERAKHIR IgM IgM Isolasi
TAHUN BULAN SAKIT Rash SERUM URIN CAMPAK Rubella Virus

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Mengetahui, Sampang,………………………………
Kepala Puskesmas……………. Penanggung Jawab

Wasik S.Kep Ners

NIP. NIP.