AK ME I AG

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS N RK S GANGGUAN INDERA IVA & M

TANGGAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL WWWWWWFAKTOR KURAN
LO ME RISIKO
KONSU DARAH
IMT GGG
NO I GANGGUAN PENGLIHATAN RIK N J OSESUAI STANDAR SKRINING KOMPLIKASI ORGAN
SAA UBM SKRININ CARTA
TIDAK DIISI PASIEN (JIKA TIDAK NG AAAA NUAA POLA MAKAN S RUJUK NNN GANGGUAN PENDENGARAN SADANI
PEMERIKSAAN TANGGAL JENIS AKAN DIISI AKAN STATUS STATUS AN Y Y Y Y Y Y MEROK G GULA GARAM LEMAK
G MSI SIST DIA TINGGI BERAT PARS OOO
TERAPI FARMAKOLOGI D SAULN N S CU N
A
* NIK NAMA PASIEN* LAHIR * KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN AKTIFIT BERLEBI BERLEBI BERLEBI MAKAN ALKOH OL ST BADAN(C BADAN E AKATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN SI T S J E AK D
MENGIKUTI MENGIKUTI KAB.KOT DA AAAAAAOK BUAH OL OL M) (KG) RA SSS N MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS L A U L RU I
KUNJUNEDUKASIPENMATA KADIOVASKULGINJAL HATI SARAF & O PROFIL LIPIORGAN RESIKO
AS FISIK HAN HAN HAN
09-05-2022 3671121309050001 SDR. AHMAD RIFQI FAJRULLAH 13-09-2005 Laki-laki PROVINSI
Banten PUSKESMAS)
Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. ANGGARAN 085893115547 SLTA BELUM KAWIN RA T T T T T T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK DAN TIDAK TIDAK 120 80 170.00 60.00 NTIDAK I I I Tidak Diberikan Obat IV D I S TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671122708040001 FAUZAN ULWAN FADHLURRAHMAN 27-08-2004 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL.H.MEAN III 08 SLTA BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 165.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671126909830001 NY. MISKAWATI 29-09-1983 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. H. ILYAS 0 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155.00 54.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671124303070005 SHALSADILLA AZZAHRA 03-03-2007 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - jl.karyawan i no 20 08 SD/SLTP BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 160.00 50.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671124404810009 PUTRI PUSPITASARI, S. PD. 04-04-1981 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. BARATA KARYA VI 081314009830 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK <5%
10-05-2022 3671126609810001 NY. JENNY EFELINA SITORUS 26-09-1981 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KOMP. DEPDAGRI / 7 081381837715 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 156.00 61.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
10-05-2022 3671120603850006 TN. ABDUL MANAP 06-03-1985 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KP. KARANG MULYA 08 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 160.00 65.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671126610860004 NY. ELI SUNARI 26-10-1986 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL RADEN SALEH 087771298043 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 170.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671124804020008 NN. MAXIMA MURNI APRILLINDA 08-04-2002 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. BARATA KARYA IV / 570 0 SLTA BELUM KAWIN O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671127007010004 NN. MARGARETH RONAULI S. 30-07-2004 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. H. MEAN V 081293564263 TIDAK SEKOLAH PELAJAR BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160.00 85.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671122201750002 TN. MADIN SYAJULY. SE 12-07-1975 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. KARIAWAN III 081282002675 SARJANA BELUM BEKERJA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 168.00 67.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
10-05-2022 3671125304900001 NY. NUZUL LAILA SARI 13-04-1990 Perempuan Banten Kota Tangerang PARUNG JAYA - GG H AHAD 02/02 PARUNG JAYA 085715402341 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155.00 47.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
10-05-2022 3671126311960001 NN. SRINITA FAUZIYYAH 23-11-1996 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. H. MEAN III 0 SLTA PELAJAR BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00 50.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
11-05-2022 3671124812010009 NN. UMMUL KHUSNA NURIMAN 08-12-2001 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. H. SIPIN 083894198675 SLTA PELAJAR BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 89 157.00 56.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
11-05-2022 3175030209660010 TN. ENDANG ZOSEF NURDIN 02-09-1966 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL DIENG I /8 KOMP. DEPT. KEU 082153551020 DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165.00 73.10 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 10% - <20%
11-05-2022 3671126612030003 SITI NURAZIZAH SYAHLAN 26-12-2003 Perempuan Banten Kota Tangerang PONDOK PUCUNG - KP. PULO 081280540096 SD/SLTP PELAJAR BELUM KAWIN O+ TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158.00 61.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
11-05-2022 3671122602980004 SDR. BAYU PIRDIYANSAH 26-02-1998 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. PAHALA II 08 SLTA BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160.00 70.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
11-05-2022 3671121008950003 SDR. M. JELLY NUGROHO PUTRA 10-08-1995 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - JL.WANA MULYA 08777121215 TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 172.00 83.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
11-05-2022 3671122604800003 TN. ALVIN GIDION PASARIBU 26-04-1980 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - PONDOK SURYA W / 6 081319721008 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 175.00 89.50 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
13-05-2022 3671124606040007 NN. ERNISTRI RAHMAWATI 06-06-2003 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. H. ILYAS 08996439052 SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 55.00 39.20 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
13-05-2022 3671121104700002 TN. IMAMSYAH 11-04-1970 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL KARYAWAN IV 087876022110 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 172.00 70.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
13-05-2022 3173052109930002 TN. VEGA SEPTIAWAN PRABOWO PUTRO 21-09-1993 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. RADEN SALEH 081210701011 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 188.00 85.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
13-05-2022 3327110609760003 TASRIP 06-09-1976 Laki-laki Jawa_Tengah Kab. Demak GG. H. SALIP 081395956976 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 155.00 63.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
13-05-2022 3505221204930001 TN. MUCHAMAT AL UBAIDAH AMIRUDIN 12-04-1993 Laki-laki Jawa_Timur Kab. Blitar POPOH - DSN TANGERANG 081388376643 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 163.00 50.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
14-05-2022 3671124910790003 NY. TURIFAH MACHFUDIN 09-10-1979 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL.BARATA TAMA 08 SLTA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 160.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK <5%
14-05-2022 1271020807820001 TN. YUDHI WIRA BUANA NASUTION 08-07-1982 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - BARATA TAMA 08 SLTA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165.00 71.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
14-05-2022 3174104912680004 NY. PARINI 09-12-1968 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - KARANG TENGAH PERMAI 082110316822 KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 156.00 65.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
14-05-2022 1371114402870001 NY. NISA AYU KHUMAIRAH K 04-02-1987 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. SINGGALANG V/8 KARANG TENGAH 089622063331 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162.00 80.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
14-05-2022 3671124609680002 NY. HADRIYAH, SE, MM. 06-09-1968 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - KOMP.BARATA 08 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 165.00 65.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
14-05-2022 3671125905940003 NY. ELIN SITURESMI 19-05-1994 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. KARYAWAN III 085716288862 SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM KAWIN A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 20 158.00 85.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
14-05-2022 3671125307870004 NY. YULIANA PIRAN 13-07-1987 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. BHAKTI 089519493322 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 92 67 155.00 38.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
14-05-2022 3671120908790001 TN. TATANG IRAWAN, ST. 09-08-1979 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. H. MEAN I 08 SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 165.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK <5%
17-05-2022 3671126608750001 NY. MASWATI 26-08-1975 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL.KARYAWAN I 08 SLTA BELUM BEKERJA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 165.00 70.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
17-05-2022 3671122708840004 TN SYAFEI 27-08-1984 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KP.KARANG MULYA 08588559865 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 170.00 70.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3671126701910001 NY. LITA FEBRIANTI 27-01-1991 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KP. KARANG MULYA 0 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160.00 65.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3577022103930003 TN. JERRY SAPUTRA PRADANA 21-03-1993 Laki-laki Jawa_Timur Kota Madiun MANGU HARJO - JL. SULTAN 08 SLTA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3174105507710005 NY. ETI SURYATI 15-07-1971 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. KARYAWAN I 08 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158.00 70.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
18-05-2022 3671130202900004 TN. BUCHE FEBRICO ADIKA 02-02-1990 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. KARYAWAN II/27 081290674710 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 176.00 80.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3671125901840006 NY. ADE SURYANI 19-01-1984 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL KARYAWAN II 085885039019 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147 98 155.00 70.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3671126503740003 NY. IMAH 25-03-1974 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KP. KARANG MULYA 08 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 165.00 71.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
18-05-2022 3671125912000001 NN. PUTRI RIMADHANA 19-12-2000 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KP. KARANG MULYA 0895342402735 TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA BELUM KAWIN O+ TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160.00 50.20 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3671125209670003 NY. ZURRIYAH 12-09-1967 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TENGAH - JL. PINTU AIR 081545832 SLTA IBU RUMAH TANGGA CERAI MATI TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127 85 165.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA DILAKUKAN TIDAK 5% - <10%
18-05-2022 3671121911930005 TN. JAMAL ISKANDAR 19-11-1993 Laki-laki Banten Kota Tangerang KARANG MULYA - KP. KARANG MULYA 08111177759 SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 176.00 75.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK
18-05-2022 3173025510890010 NY HAYATI NUPUS 15-10-1989 Perempuan Banten Kota Tangerang KARANG TIMUR - JL. KARYAWAN III 0 SLTA KAWIN A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 155.00 85.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK YA TIDAK