AK I

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS ME GK K S GANGGUAN INDERA

TANGGAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA GW
MEWWW WWFAKTOR RISIKO
KURAN POLA MAKAN
N
KONSU DARAH
IMT
AR S RUJUK
DIAGNOSIS GG I GANGGUAN PENGLIHATAN
IVA & M N J O
RIK SAA UBM
TIDAK DIISI TIDAK DIISI AAANU AAA NNTERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN PENDENGARAN SADANI
SA ULN N S C U N
PEMERIKSAAN TANGGAL JENIS STATUS STATUS A MEROK G GULA GARAM LEMAK
G MSI SIST DIA TINGGI BERAT PE ARS D A
* NIK NAMA PASIEN* AKAN AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN NY Y Y Y Y YOK AKTIFIT BERLEBI BERLEBI BERLEBI MAKAN ALKOH OL ST BADAN(C BADAN RU A DIAGNOSIS 1 OO AKATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN SI S EA K D
LAHIR * KELAMIN * MENGIKUTI MENGIKUTI PENDIDIKAN PERKAWINAN AAAAAA SS T J
AS FISIK HAN HAN HAN BUAH OL OL M) (KG) T(C N MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS L A U L R U I
PROVINSI KAB.KOT T T T T T TTIDAK TIDAK TIDAK N I I Tidak Diberikan Obat I S
20-03-2021 3216177001040001 EVI SUKMAWATI 30-01-2004 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI kp. solokan kendal 377 SLTA PELAJAR BELUM KAWIN TIDAK TIDAK DAN TIDAK TIDAK 90 70 154.00 47.00 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK IV D
20-03-2021 3216174201800004 ELA LAELA 02-01-1980 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI kp. gaga 272 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 156.00 54.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216175502600002 HJ. FATIMAH 15-02-1960 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI - 081212633952 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134 76 149.00 45.00 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216172106770001 MARYANTO 21-06-1977 LAKI-LAKI JAWA BARAT KAB. BEKASI muara pecah 085714544684 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 70 165.00 64.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216175006760001 PATIMAH 10-06-1976 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI bulak suka dana 473 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 78 159.00 57.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216170711600002 ABDUL WAHAB 07-11-1960 LAKI-LAKI JAWA BARAT KAB. BEKASI muaragembong 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 154 89 149.00 43.00 TIDAK HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216176506750003 MARNI 01-06-1975 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI kedung bokor 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150 80 158.00 47.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216176212870005 DASINAH 12-12-1989 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI blukbuk 1337 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216175103000002 SITI FAUZIA AZIZAH 11-03-2000 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI gaga 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 158.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
20-03-2021 3216174506960005 NURAINI RATNADEWI 05-06-1996 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI penombo 156 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 158.00 56.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216171606620002 SUDARYONO 16-06-1962 LAKI-LAKI JAWA BARAT KAB. BEKASI - 1126 SD/SLTP LAINNYA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 164 80 163.00 70.00 TIDAK HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216174607850002 SITI SURYATI 06-07-1985 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI beting 1340 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 70 154.00 48.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216175512950001 AAN FITRIANI 15-12-1995 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI gobah 855 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 145.00 50.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216175105200002 RAINATU JANNA 11-05-2020 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI singkil 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 40 45.00 5.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216176002760001 ASMANAH 01-02-1975 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI KP. MUARAGEMBONG 1016 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 142.00 61.00 TIDAK HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216175303730167 MULYANAH 13-03-1973 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI kp. anyar 58 TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 160.00 55.00 TIDAK HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3604296004690001 KOKOM KOMARIAH/SURAC 30-06-1977 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI blukbuk 1103 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 147.00 57.00 TIDAK HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 LUSIANA 15-06-1996 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI - 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 164.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3206 WARSIH 09-07-1980 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI PANTAISEDERHANA 1048 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 90 160.00 58.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216172110920002 ANDI 21-10-1992 LAKI-LAKI JAWA BARAT KAB. BEKASI singkil 1556 SLTA BURUH BELUM KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 163.00 65.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 - HAMIDAH 05-04-1975 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI 0 TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 160.00 58.00 TIDAK HIPERTENSI Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216176607920001 NADIA HIDAYATI 26-07-1992 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI gaga 1786 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216145403860003 LAILATUL BADRIAH 14-03-1986 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI KEDUNG CINDE 1066 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216176610960017 MEGA 01-10-1996 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI solokan gatet 0 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216175602900001 NENENG 16-02-1990 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI GAGA 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 166.00 66.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216175409900051 KARYAMAH 14-05-1999 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI beting 1307 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155.00 60.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216174707780001 NURASIAH 01-07-1978 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI gobah 1 SD/SLTP BELUM BEKERJA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 160.00 65.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216171204600001 ARIFIN 12-04-1960 LAKI-LAKI JAWA BARAT KAB. BEKASI muaragembong 805 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 158.00 55.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216175206660002 NAWIAH 12-06-1966 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI bugis 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155.00 60.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 P321615017200497 ANISA FITRIANI/TAUFI 16-05-1998 PEREMPUAN JAWA BARAT KAB. BEKASI 04 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 166.00 65.00 78 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
23-03-2021 3216171009730002 MATSAROH 15-09-1973 LAKI-LAKI JAWA BARAT KAB. BEKASI kedung bokor 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 70 163.00 58.00 TIDAK Tidak Diberikan Obat TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK