TEKANAN IMT PEM

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO LING DIAGNOSIS GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM SKRINING KOMPLIKASI ORGAN
GOL DARAH KAR ERIK O
TANGGAL PROVINS I AS AL PAS IEN KURAN POLA MAKAN KONSU SAA RUJUK
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS RUJ SESUAI STANDAR MATA GINJAL HATI SARAF & OTOT PROFIL LIPID SKRINING
PEMERIKSAA N (JIKA TIDAK DIISI AKAN KOTA/KA B. ASAL PASIEN (JIKA ONG G TINGGI BERAT TERAPI FARMAKOLOGI C UK N KADIOVASKULAR
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL JENIS TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP S TATUS PEKERJAAN STA TUS AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROK G GULA GARAM LEMAK MSI SIST DIAS BADAN(C BADAN PER N RS DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
INF ORMA SI DAN U N KONSELING
* LAHIR * KELA MIN * MENGIKUTI PROVINS I PENDIDIKA N PERKA WINA N OK AKTIFIT BERLEBI BERLEBI BERLEBI MAKAN ALKOH OL TOL M) UT(C GUL EDUKAS I KES AHATAN KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA THASIL SADANIS J
AUB D KUNJUNGAN EDUKASI PENGOBATAN REFRAKSI LENSA RETINA
MATA RUJUK RS
URINALISIS - PROT UREUM
KAB.KOT PUS KESMA S) DAR BUAH OL (KG) M) MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS R I MATA KANAN MATA KIRI MATA KANAN MATA KIRI MATA KANAN MATA KIRI EKG CARTA KARDIOVASKULER RUJUK RS UREUM CREATININ KREATININ GINJAL RUJUK RS SGOT SGPT HATI RUJUK RS ULKUS DIABET NEUROPATI DIA
N DM MOTNDM SENSSARAF & OTOT RUKOLESTEROL TOTALLDL HDL TRIGLISERIDA PROFIL LIPID RUJ RONTGENT GINJAL + 1 ORGAN USIAKRITERIASKRININSK
PUSKES MAS) AH AS FISIK HAN HAN HAN A U M S
15-06-2023 3174066012680004 IVONNE CICILIA LANGITAN 20-12-1968 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - jl terogong / 15 08118002131 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN O Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK YA YA TIDAK YA DAN
TIDAK TIDAK 120 70 158.00 65.00 91 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 5% - <10% NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 54 45-59 YA 1
15-06-2023 3174066904580001 DRA, HJ.NINING HERNINGSIH 29-04-1950 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - JL terogong III/2 RT.11/10 087768888646 TIDAK SEKOLAH LAINNYA BELUM KAWIN A Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK 110 70 152.00 61.00 99 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 20% - <30% NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK RISIKO 73 > 60 YA 2
15-06-2023 3174075607520002 ASMUNIK MANZURA 16-07-1952 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan GANDARIA UTARA - JL. HIDUP BARU III NO.18 02/10 GANDARIA UTARA 081319137527 TIDAK SEKOLAH LAINNYA BELUM KAWIN Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 78 155.00 55.00 80 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% NEGATIF NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RISIKO 70 > 60 YA 2
15-06-2023 3174065005720011 R USM I YATI 10-05-1972 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - Jl. Cilandak V Ujung No 17 2/1 CIL BAR 085283970351 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK YA YA YA YA TIDAK TIDAK 130 79 144.00 55.00 86 148 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 51 45-59 YA 1
15-06-2023 3671060303660004 WIDODO 03-03-1966 Laki-laki Jawa_Barat Kota Depok CINERE - JL. KUWINI NO.3132 081399849874 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 170 100 165.00 59.00 79 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL RISIKO 57 45-59 YA 2
15-06-2023 3174065107470005 SOPIAH DINAH JACOB 11-07-1947 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - Jl Banjar Sari IV No 3 081350603226 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139 75 162.00 48.00 70 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 20% - <30% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 75 > 60 YA 2
15-06-2023 3174065208590002 FRIATY SUSIANA 12-08-1959 Perempuan Jawa_Barat Kota Depok CINERE - KOMP. MEGA CINERE, JL. LEMBUYANG V NO.56-57 BLOK. L 081289569398 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK YA YA YA TIDAK YA TIDAK 120 79 147.00 65.00 94 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RISIKO 63 > 60 YA 2
15-06-2023 3174067009610002 LAMIYEM 30-09-1961 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan GANDARIA SELATAN - JL MANGGA 11/04 NO 22 081385549255 TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes YA YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 120 70 150.00 60.00 69 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK RISIKO 61 > 60 YA 2
16-06-2023 3173074202760013 CHOMSAH 02-02-1976 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - JL CILANDAK PERMAI RAYA 085773201127 SLTA BELUM BEKERJA KAWIN Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes YA YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 110 70 160.00 68.00 100 YA DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA <5% NORMAL NORMAL NORMAL RUJUK NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL RUJUK TIDAK RISIKO 47 45-59 YA
16-06-2023 3174065010530001 ETI HATIJAH 10-10-1953 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - JL. BNI 46 NO.15 081294073306 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA YA YA TIDAK TIDAK YA TIDAK 130 78 155.00 61.00 80 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 20% - <30% POSITIF 1 NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RISIKO 69 > 60 YA 2
16-06-2023 3174064803670008 DJAMEROH 08-03-1967 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - JL H.BATONG NO.87 089521923095 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK 130 79 150.00 53.00 73 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 5% - <10% NEGATIF NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 56 45-59 YA 1
16-06-2023 3174065305680004 SITI SYARAH 13-05-1968 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan PONDOK LABU - JL. CEMARA IV NO.5 RT.05/06 08770073211 TIDAK SEKOLAH BELUM BEKERJA KAWIN Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 130 90 145.00 55.00 86 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 5% - <10% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 55 45-59 YA 1
16-06-2023 3174060506570006 SIGIT SARGITONO 01-06-1957 Laki-laki Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan GANDARIA SELATAN - JLN KOMPIEK DEPLU RT 02 RW 03 087701657024 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130 79 167.00 75.00 99 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK RISIKO 66 > 60 YA 3
16-06-2023 3174066505760009 KARTINI SUMILAH 25-05-1976 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - JL.MANDALA II NO.77 081517679717 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN AB Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 79 156.00 74.00 90 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 5% - <10% NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 47 45-59 YA
19-06-2023 3174065711620004 NY. SARIYEM 17-11-1962 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan PONDOK LABU - JL. H KAMANG BAWAH NO 37 081513974579 Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi YA YA YA YA YA YA TIDAK 140 80 146.00 54.00 89 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 20% - <30% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RISIKO 60 > 60 YA 2
19-06-2023 3174064404580002 ERMIDAWATI 04-04-1958 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - Jl Cilandak V B 8 081383225850 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 130 79 158.00 75.00 95 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% TIDAK NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 65 > 60 YA 2
20-06-2023 3174066005500002 SAMINEM 20-05-1950 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan CILANDAK BARAT - JL KEUANGAN I NO.4 081 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 150 80 156.00 65.00 85 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 20% - <30% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL RISIKO 73 > 60 YA 2
20-06-2023 3174062701620004 EDY BUDIMAN NUGRAHA 27-01-1962 Laki-laki Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan PONDOK LABU - JL KELURAHAN NO 16 087808075223 SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI KAWIN Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi YA YA TIDAK YA YA YA TIDAK 130 79 165.00 79.00 93 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 10% - <20% NEGATIF TIDAK NORMAL TIDAK RISIKO 61 > 60 YA 3
20-06-2023 3174065708691001 NGATINI 17-08-1969 Perempuan Dki_Jakarta Kota Jakarta Selatan PONDOK LABU - JL LEBAK BULUS III 0895416511948 SLTA IBU RUMAH TANGGA KAWIN Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120 70 157.00 53.00 87 TIDAK HIPERTENSI Diberikan Obat Gizi TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA PRESBIOPIA PRESBIOPIA 5% - <10% NORMAL NORMAL NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK NORMAL NORMAL TIDAK NORMAL TIDAK NORMAL TIDAK RUJUK TIDAK RISIKO 53 45-59 YA 1