Form Penjaringan Aus MTS Dan SMK

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : MTS TA'AWANUL MUSLIMIN

KELAS :7
TAHUN AJARAN : 2022/2023
KABUPATEN : LAMANDAU
HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

PENILAIAN GIGI DAN MULUT MATA/ TELINGA/ MODALITAS TINDAK
DUGAAN KELAINAN JANTUNG
RISIKO BERHUBUNGAN DG GAYA
KEPEMILIKAN BUKU RAPORT

KEBERSIHAN DIRI GANGGUAN ME
PEMBERIAN OBAT CACING

STATUS GIZI PENGLIHATAN PENDENGARAN BELAJAR LANJUT
DUGAAN MASALAH PARU

TEKANAN DARAH (mmHg)
GIGI & GUSI
PENGGUNAAN ALAT BANTU

GANGGUAN KESEHATAN
JEIS KELAMIN (L/P)
JENIS DISABILITAS
KEBUGARAN JASMANI
PEMBERIAN TTD
GANGGUAN PENDENGARAN
PEMANTAUAN GURU/ ORTU
KESEHATANKU
GANGGUAN PENGLIHATAN
BUTA WARNA (SMP/SMA)
DOMINASI OTAK
IMUNISASI
REPRODUKSI
RONGGA MULUT
RUJUK PUSKESMAS
TB (cm)
BB (kg)
MASALAH LAINNYA
TB/U (STUNTING)
RISIKO ANEMIA
NO NAMA
HIDUP
KINESTETIK
SERUMEN
RAMBUT
INFEKSI
INFEKSI
KARIES
VISUAL
AUDIO
KULIT
KUKU
IMT
Pr
C
H
E
P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 ANISA ARMANDA P T 153 56.8 N T
2 UTIN AULIATUL P T 143.4 28.3 K T
3 AZZARA BINTANG MAI P T 152.3 39.5 N T
4 RIZKI RAMADAHANI L T 149.9 38.8 N T
5 KAYLA ADISTA P T 140.1 36.6 N Y
6 MUHAMAD NURROHIM L T 146.3 50.4 N T
7 CHARLY BIMA ARDIANSYAH L T 144 39.8 N T
8 GEIZA PUJA AL G L T 146.3 36.8 N T
9 SINTA FEBRIANI P T 145.8 46.7 N T
10 REZA ARDIANSAH L T 147.5 39.5 N T
11 ALFINO ARI PRATAMA L T 149.3 57.2 N T
12 FAIDOR RIZKI FIRMANSYA L T 149 38.6 N T
13 BELA ADITIA SAWITRI P T 139 49.4 G Y
14 DIMAS PRATAMA L T 144.9 40.1 N T
TOTAL
Mengetahui
Pengelola UKS Kepala Puskesmas Bukit Jaya
dr. Muhammad Saeni

(..........................................) NIP. 19791012 201412 1 001
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
NAMA SEKOLAH : SMKN-1 BULIK TIMUR

KELAS : 10
TAHUN AJARAN : 2022/2023
KABUPATEN : LAMANDAU



DUGAAN MASALAH PARU

GIGI & GUSI

GANGGUAN KESEHATAN
JEIS KELAMIN (L/P)
JENIS DISABILITAS
KEBUGARAN JASMANI
PEMBERIAN TTD
KESEHATANKU
DOMINASI OTAK
IMUNISASI
REPRODUKSI
RONGGA MULUT
RUJUK PUSKESMAS
TB (cm)
BB (kg)
MASALAH LAINNYA
TB/U (STUNTING)
RISIKO ANEMIA
NO NAMA
HIDUP
KINESTETIK
SERUMEN
RAMBUT
INFEKSI
INFEKSI
KARIES
VISUAL
AUDIO
KULIT
KUKU
IMT
Pr
C
H
E
P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
1 KRISJON ANDREAS HARIANJA L T 157.5 58.2 N Y
2 AL FAISH GANDHI L T 166 40.8 SK T
3 M.ANDREAS BAGASKORO L T 164.4 42.4 K T
4 JANSEN LBN TORUAN L T 161.4 59.4 N T
5 PARANADA L T 167 59.1 N T
6 DINI WNARTI P T 163.5 49.7 N T
7 AGNES RIA FAUZI P T 157.8 45 N T
8 SITI LILIS SUGANDA P T 153.6 41.8 N T
9 HIKMAH ANISA P T 147.4 43.8 N Y
10 SAFINA P T 159.8 43.4 N T
11 TATA SITANA P T 159 56.2 N T
12 CANDRA ARDIYANSAH L T 169.6 64.2 N T
13 YONGKI IRAWAN L T 168.5 62.6 N T
14 DINA MELIA SAPUTRI P T 151.6 43.1 N T
15 M.BAYU TIRTA L T 156.5 47.8 N Y
16 NOVITASARI P T 156.5 58.5 N T
17 DESI NILAM SARI P T 154.5 60.5 G T
TOTAL
Mengetahui
dr. Muhammad Saeni
(..........................................) NIP. 19791012 201412 1 001



DUGAAN MASALAH PARU

GIGI & GUSI

GANGGUAN KESEHATAN
JEIS KELAMIN (L/P)
JENIS DISABILITAS
KEBUGARAN JASMANI
PEMBERIAN TTD
KESEHATANKU
DOMINASI OTAK
IMUNISASI
REPRODUKSI
RONGGA MULUT
RUJUK PUSKESMAS
TB (cm)
BB (kg)
MASALAH LAINNYA
TB/U (STUNTING)
RISIKO ANEMIA
NO NAMA
HIDUP
KINESTETIK
SERUMEN
RAMBUT
INFEKSI
INFEKSI
KARIES
VISUAL
AUDIO
KULIT
KUKU
IMT
Pr
C
H
E
P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
18 REVA AULIA P T 148 39.9 N Y
19 FITRI FATHA P T 146 41.5 N Y
20 VIKY MEILANU L T 161.2 40.6 K T
21 ARIS SETIAWAN L T 159.6 47.1 K T
22 RISMAN MULYANTO L T 161 45 K T
23 AHMAD BAHAUDIN L T 163.6 47.6 K T
24 RULIYANA P T 161 53.4 K T
25 ASHARY LUBIS L T 166.5 55.2 K T
26 ALDI DERMAWAN L T 169.7 63.8 K T
27 EPAN L T 169 52.4 K T
28 M.APRI ANDRIANSYAH L T 159.9 52 K T
29 TEGUH APRIADI L T 161.5 50.4 K T
30 BAGAS PRAYOGA L T 167.4 72.8 G T
31 SUTRISNO L T 169.3 56.6 N T
32 ALAN L T 167.4 44.9 K T
33 DINDA WATI P T 155 44.9 N T
34 LINUS RADIT SUSILO L T 168 48.9 N T
35 ADE IRMA ARIAYANI P T 152 33.9 K T
36 YUNITA TAWAU P T 151 50.3 N T
37 JOHANSEN OKTAVIANUS S L T 171.4 46 K T
38 ABI GOTANOFEAR L T 166.4 63.5 N T
39 NINA OKTAVIA P T 145.5 50.4 N Y
TOTAL
Mengetahui
dr. Muhammad Saeni
(..........................................) NIP. 19791012 201412 1 001
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT SEKOLAH:
NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor :
2 Nama :
3 Jenis kelamin (L/P) :
4 Jenis disabilitas :
5 Tinggi badan (cm) :

6 Berat Badan (kg) :
7 Tekanana Darah (mmHg) :
8 Dugaan kelainan jantung :
9 Dugaan masalah paru :
10 Imunisasi :
PENILAIAN STAUS GIZI

11 - IMT :
12 - TB/U (stunting) :
13 - Risiko anemia gizi besi :
KEBERSIHAN DIRI
14 Rambut :
15 Kulit :
16 Kuku :
RONGGA MULUT, GIGI & GUSI

17 Rongga mulut :
17 Rongga mulut
GIGI & GUSI

18 Karies :
:
19 Masalah lainnya :
:
MATA
20 - Infeksi :
21 - Gangguan penglihatan :
:
:
:
:
22 - Buta warna :
:
TELINGA
23 - Infeksi :
24 Serumen (kotoran telinga) :
25 Tajam pendengaran :
26 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :
27 Gangguan kesehatan reproduksi :
KESEHATAN MENTAL
28 Gejala emosional (E) :
28 Gejala emosional (E)
29 Masalah perilaku (C) :
30 Hiperaktifitas (H) :
31 Masalah teman sebaya (P) :
32 Prososial (Pr) :
INTELEGENSIA KESEHATAN
- Modalitas belajar
33 Audio :
34 Visual :
35 Kinestetik :
36 Dominasi otak :
37 Penggunaan alat bantu :
38 Kebugaran jasmani :
39 Pemantauan guru/ orang tua :
40 Dirujuk :
41 Pemberian TTD :
42 Pemberian obat cacing :

(*pada daerah tertentu)
43 Kepemilikan Buku Raport Kesehatanku :
PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama peserta didik
L= Laki-laki; P= Perempuan
diisi untuk peserta didik dengan disabilita; diisi dengan jenis disabilitas yang
dimiliki, seperti net, etra rungu, rungu wicara grahita, daksa, autisme, ganda
& anak dengan Gangguan Pemusatan Perhatian (AHD) dll
tinggi badan diisi dalam satuan ukuran centimeter (cm)

berat badan diisi dalam satuan ukuran kilogram (kg)
tekanaan darah diisi dalam satuan ukuran mmHg
diisi N (normal) jika sistole 100-139 mmHg; diastole 60-89 mmHg
diisi Hipo (hipotensi) jika sistole <100 mmHg; diastole <60 mmHg
diisi Hiper (hipertensi) jika sistole >139 mmHg; diastole>89 mmHg
diisi T: jika diduga tidak ada kelainan jantung
diisi Y: jika diduga ada kelainan jantung
diisi T: jika tidak ada kelainan
diisi Y: jika diduga terdapat masalah paru
diisi L: jika peserta didik telah diimunisasi DT1, Td1 & Td2 status imunisasi
BIAS lengkap
diisi TL: jika peserta didik belum mendapatkan salah satu/ lebih iimunisasi
DT1, Td1 & Td2/ status imunisasi BIAS tidak lengkap
diisi SK (sangat kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada <-3 SD
diisi K (kurus): jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3 SD s.d -2 SD
diisi G (gemuk): jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s.d - 3 SD
diisi OB (obesitas): jika IMT berdasarkan umur terletak pada >2 SD
diisi Y: jika tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
diisi T: jika tinggi badan per umur (TB/U) >-2 SD
diisi Y: jika didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
diisi T: jika tidak didapatkan tanda-tanda klinis risiko anemia gizi besi
diisi S: jika didapatkan rambut sehat

diisi TS: jika didapatkan rambut tidak sehat
diisi S: jika didapatkan kulit sehat
diisi TS: jika didapatkan kulit tidak sehat
diisi S: jika didapatkan kuku sehat
diisi TS: jika didapatkan kuku tidak sehat
diisi S: jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/ oral trush, kelainan pada
rongga mulut, sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas atau lesi
lainnya pada rongga mulut
diisi TS: jika dididapatkan salah satu/ lebih dari kandidiasis, guam/ oral trush,
kelainan pada rongga mulut sariawan, lidah kotor berselaput sukar dilepas
atau lesi lainnya pada rongga mulut
diisi T: jika tidak didapatkan karies gigi peserta didik

diisi Y: jika didapatkan karies gigi peserta didik
diisi T: jika tidak didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi
diisi Y: jika didapatkan masalah lainnya pada gigi & gusi, seperti gusi
bengkak, karang gigi, plak gigi susunan gigi tidak teratur
diisi T: jika tidak didapatkan infeksi (radang)

diisi Y: jika didapatkan infeksi (radang)
diisi N (Normal): jika visus normal (6/6)
diisi KR: jika peserta didik mengalami kelainan refraksi
diisi LV: jika peserta didik mengalami low vision
diisi LV: jika peserta didik mengalami kebutaan
diisi KM: jika peserta didik menggunakan kacamata
diisi T: jika tidak buta warna (lihat cara interpretasi)
diisi Y: jika buta warna
diisi T: jika tidak ditemukan infeksi
diisi OM (Otitis Media): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah
diisi OE (Otitis Eksternal): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar

diisi T: jika tidak dijumpai kotoran (cair/ lunak/ liat/ keras) pada kedua
telinga
diisi Y: jika dijumpai kotoran (cair/ lunak/ liat/ keras) pada salah satu atau
kedua telinga
diisi T: jika dijumpai rinne positif atau ada laterarisasi pada salah atu sisi
telinga
diisi T: jika tidak ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan,
jajan, tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
diisi Y: jika ditemukan risiko tekait dengan gaya hidup (pola sarapan, jajan,
tidak ditemukan risiko merokok atau minum minuman beralkohol)
diisi T: jika tidak ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
diisi Y: jika ditemukan masalah tekait dengan pubertas, gangguan
menstruasi atau tidak didapkan isiko IMS
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor hiperaktifitas abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya normal
diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor masalah teman sebaya
abnormal
diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor prososial normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor prososial Borderline
diisi AB: jika peserta didik mendapatkan skor prososial abnormal
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar audio optimal/ cukup
optimal
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar visual optimal/ cukup
optimal
diisi T: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik belum optimal
diisi Y: jika peserta didik memiliki modalitas belajar kinestetik optimal/
cukup optimal
Oki: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri
Oka: jika peserta didik memiliki dominasi otak kanan
Kika: jika peserta didik memiliki dominasi otak kiri-kanan
diisi T: jika peserta didik tidak menggunakan alat bantu
diisi Y: jika peserta didik menggunakan alat bantu
diisi BS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik sekali
diisi B: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin baik
diisi C: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin cukup
diisi K: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang
diisi KS: jika tes kebugaran jasmani peserta didik berdasarkan umur & jenis
kelamin kurang sekali
apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari

penjaringan kesehatan juga memerlukan pemantauan dari guru & orang tua
apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari

penjaringan kesehatan adalah dirujuk ke Puskesmas/ RS/ Fasyankes lainnya
diisi dengan jumlah tablet tambah darah (TTD) yang diberikan pada peserta
didik perempuan di satu sekolah
T: Triwulan
Triwulan 1:............./ Triwulan 2:.............../ Triwulan 3:............../ Triwulan
4:.................
diisi Y: jika peserta didik diberikan obat cacing
diisi T: jika peserta didik tidak diberikan obat cacing
diisi Y: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala membawa Buku Raport Kesehatan
diisi T: jika peserta didik pada saat penjaringan kesehatan & pemeriksaan
berkala tidak membawa Buku Raport Kesehatan
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

TINGKAT SEKOLAH: SD/ MI/ SLB
JUMLAH PESERTA DIDIK

SD/ MI/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI
NO NAMA SEKOLAH
JLH RISIKO
SASARAN YANG DIJARING TB/U ANEMIA
SK K G O (STUN
TING)
L P L P JLH L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)

TINGKAT SEKOLAH: SMP/ MTS/ SLB

SMP/ MTS/ SLB
NO NAMA SEKOLAH
SMP/ MTS/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI
NO NAMA SEKOLAH
JLH RISIKO
SK K G O (STUN
TING)
L P L P JLH L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)

TINGKAT SEKOLAH: SMA/ SMK/ MS/ SLB

SMA/ SMK/ MS/ SLB PENILAIAN STATUS GIZI
NO NAMA SEKOLAH
JLH RISIKO
SK K G O (STUN
TING)
L P L P JLH L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
TAHUN AJARAN:
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN

TELINGA/
MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI
PENDENGARAN GANGGUAN MENTAL

RISIKO
KARIES
GANGGU EMOSIONAL
BERHUB AN
KELAINA GANGGU DG GAYA
KESPRO
N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
REFRAKS VISION WARNA MATA INFEKSI N PENDENG
I ARAN E C H P Pr
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Puskesmas...................................
(..........................................)
TAHUN AJARAN:

TELINGA/
MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI
RISIKO GANGGU
KARIES BERHUB EMOSIONAL
AN
KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
I ARAN E C H P Pr
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
(..........................................)
TAHUN AJARAN:

TELINGA/
MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI

RISIKO
KARIES
GANGGU EMOSIONAL
BERHUB
AN
KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
I ARAN E C H P Pr
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
(..........................................)
.......................
31
32
AUDIO VISUAL
33
ETIK
MODALITAS BELAJAR
34
ALAT
NAAN
KINEST BANTU
PENGGU
35
BAIK
JASMANI
KEBUGARAN
36
KURANG
37 DIRUJUK
IMUNISASI IMUNISASI
38
PEMBERIAN TTD PEMBERIAN TTD

39
PEMBERIAN OBAT CACING PEMBERIAN OBAT CACING

40
(*daerah tertentu) (*daerah tertentu)

41
KIE KIE
JLH PESERTA DIDIK MILIKI JLH PESERTA DIDIK MILIKI

42
BUKU RAPORT KESEHATAN BUKU RAPORT KESEHATAN

43
STRATA UKS STRATA UKS

.......................
31
31
32
32
AUDIO VISUAL
AUDIO VISUAL
33
33
ETIK
ETIK
MODALITAS BELAJAR
MODALITAS BELAJAR
34
34
ALAT
ALAT
NAAN
NAAN
KINEST BANTU
KINEST BANTU
PENGGU
PENGGU
35
35
BAIK
BAIK
JASMANI
JASMANI
KEBUGARAN
KEBUGARAN
36
36
KURANG
KURANG
DIRUJUK DIRUJUK
37
37
IMUNISASI IMUNISASI
38
38
PEMBERIAN TTD PEMBERIAN TTD
39
39
PEMBERIAN OBAT CACING PEMBERIAN OBAT CACING
40
40
(*daerah tertentu) (*daerah tertentu)
41
41
KIE KIE
JLH PESERTA DIDIK MILIKI JLH PESERTA DIDIK MILIKI
42
42
BUKU RAPORT KESEHATAN BUKU RAPORT KESEHATAN
43
43
STRATA UKS STRATA UKS

.......................
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT PUSKESMAS

1 Nomor :
2 Nama sekolah :
JUMLAH SASARAN SISWA DI SEKOLAH
3 L :
4 P :
YANG DIJARING
5 L :
6 P :
7 JUMLAH

8 SK :
9 K :
10 G :
11 O :
12 TB/U (stunting) :
RISIKO ANEMIA GIZI BESI

13 L :
14 P :
15 Hipertensi :
GIGI & GUSI

16 Karies :
MATA/ PENGLIHATAN
17 Kelainan Refraksi :
18 Low vision :
19 Buta warna :
20 Kacamata :
TELINGA/ PENDENGARAN
21 Infeksi :
22 Serumen :
23 Gangguan pendengaran :
GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
30 Prososial (Pr) :
MODALITAS BELAJAR
31 Audio :
32 Visual :
33 Kinestetik :
KEBUGARAN JASMANI
35 Baik :
36 Kurang :
37 Dirujuk :
38 Imunisasi :
39 Pemberian TTD :
40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :
42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku
43 Strata UKS :
PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama sekolah
diisi dengan jumlah seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik

laki-laki pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik laki-laki siswa kelas 1
pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)

perempuan pada satu sekolah (pemeriksaan berkala)/ diisi dengan jumlah
seluruh sasaran penjaringan kesehatan peserta didik perempuan siswa kelas
1 pada satu sekolah (penjaringan peserta didik baru)
diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
jumlah total kolom 4 & 5
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan
kesehatan ditemukan dengan status gizi sangat kurus
kesehatan ditemukan dengan status gizi kurus
kesehatan ditemukan dengan status gizi gemuk
kesehatan ditemukan dengan status gizi obesitas
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang pada saat dilakukan
penjaringan kesehatan ditemukan masuk dalam katagori stunting
diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki di satu sekolah yang ditemukan
memiliki risiko anemia gizi besi
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang
ditemukan memiliki risiko anemia gizi besi
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang mengenakan
kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami tajam pendengaran
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko yang
berhubungan dengan gaya hidup
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko gangguan
kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai
borderline atau abnormal
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah perilaku (C) dengan
nilai borderline atau abnormal
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H) dengan
nilai borderline atau abnormal
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman sebaya (P)
dengan nilai borderline atau abnormal
penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr) dengan nilai
borderline atau abnormal
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang memiliki modalitas
belajar audio optimal
belajar visual optimal
belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di satu sekolah yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu penglihatan,
pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani baik
(cukup, baik atau baik sekali)
penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani kurang
(kurang atau kurang sekali)
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah berdasarkan hasil

penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/ Fasyankes
lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
diisi dengan jumlah peserta didik yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1,
Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di satu sekolah yang diberikan
tablet tambah darah (TTD) seuai standar
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan obat cacing
diisi dengan jumlah peserta didik di satu sekolah yang diberikan komunikasi,
informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia sekolah/ remaja
penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku Raport
Kesehatanku
diisi dengan keterangan strata UKS sekolah tersebut
M: minimal
S: Standar
O: Optimal
P: Paripurna
KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SD/ MI/ SLB
JLH JLH PESERTA

SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
JLH
SLB PESERTA DIDIK SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/
YANG SD/MI/SLB
SLB YANG DIJARING
DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMP/MTS/SLB
JLH JLH PESERTA

SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
JLH PESERTA DIDIK
SLB SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M
YANG SD/MI/SLB
TS/SLB YANG DIJARING
DIJARI
NG
JLH JLH PESERTA
SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK
JLH
SLB PESERTA DIDIK SD/MI/SLB
NO NAMA PUSKESMAS SMP/M
YANG SD/MI/SLB
TS/SLB YANG DIJARING
DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
KAB/ KOTA:
TINGKAT SEKOLAH: SMA/SMK/MA/SLB
JLH JLH PESERTA

JLH SD/MI/ JLH SASARAN DIDIK PENILAIAN STATUS GIZI
SMA/S SLB PESERTA DIDIK
NO NAMA PUSKESMAS SD/MI/SLB
MK/M YANG SD/MI/SLB
YANG DIJARING
A/SLB DIJARI TB/U
NG SK K G O (STUN
TING)
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
TOTAL
Tempat, tanggal...............................
Pengelola UKS
(..........................................)
TAHUN AJARAN:

TELINGA/
N STATUS GIZI MATA/ PENGLIHATAN
HIPERTENSI
PENDENGARAN RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL

KARIES
BERHUB
AN EMOSIONAL
RISIKO KELAINA GANGGU DG GAYA KESPRO
ANEMIA N LOW BUTA KACA SERUME AN HIDUP
L P I ARAN E C H P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
Kepala Dinkes Kab/ Kota...............................
(..........................................)
TAHUN AJARAN:

TELINGA/
HIPERTENSI

KARIES
BERHUB
AN
DG GAYA KESPRO
EMOSIONAL
HIDUP
HIPERTENSI
RISIKO GANGGU GANGGUAN MENTAL
KARIES
BERHUB AN EMOSIONAL
L P I ARAN E C H P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
(..........................................)
TAHUN AJARAN:

TELINGA/
HIPERTENSI

KARIES
BERHUB AN EMOSIONAL
L P I ARAN E C H P
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Mengetahui
(..........................................)
JLH PESERTA DIDIK MILIKI

(*daerah tertentu)
STRATA UKS
PEMBERIAN TTD
BUKU RAPORT
MODALITAS BELAJAR
KESEHATAN
IMUNISASI
UAN MENTAL PENGGU KEBUGA
KIE
DIRUJUK
OSIONAL NAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................

(*daerah tertentu)
STRATA UKS
PEMBERIAN TTD
BUKU RAPORT
MODALITAS BELAJAR
KESEHATAN
IMUNISASI

KIE
DIRUJUK
OSIONAL NAAN RAN

ALAT JASMAN
BANTU I

(*daerah tertentu)
PEMBERIAN TTD
BUKU RAPORT
KESEHATAN
IMUNISASI
KIE
DIRUJUK
OSIONAL NAAN RAN
ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................

(*daerah tertentu)
STRATA UKS
PEMBERIAN TTD
BUKU RAPORT
MODALITAS BELAJAR
KESEHATAN
IMUNISASI

KIE
DIRUJUK
OSIONAL NAAN RAN

ALAT JASMAN
KINEST BANTU I
AUDIO VISUAL
ETIK M S O P
Pr
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Kota..................................
PETUNJUK PENGISIAN FORM TINGKAT KABUPATEN

1 Nomor :
2 Nama :
3 Jumlah sekolah :
4 Jumlah sekolah yang dijaring :
JUMLAH SASARAN PESERTA DIDIK

5 L :
6 P :
JUMLAH PESERTA DIDIK YANG DIJARING

7 L :
8 P :

9 SK :
10 K :
11 G :
12 O :
13 TB/U (stunting) :
RISIKO ANEMIA GIZI BESI

14 L :
15 P :
16 Hipertensi :
GIGI & GUSI

17 Karies :
MATA/ PENGLIHATAN
18 Kelainan Refraksi :
19 Low vision :
20 Buta warna :
21 Kacamata :
TELINGA/ PENDENGARAN
22 Infeksi :
23 Serumen :
24 Gangguan pendengaran :
GANGGUAN KESEHATAN MENTAL

EMOSIONAL
31 Prososial (Pr) :
MODALITAS BELAJAR
32 Audio :
33 Visual :
34 Kinestetik :
36 Kebugaran jasmani :
37 Dirujuk :
38 Imunisasi :
39 Pemberian TTD :
40 Pemberian obat cacing (*pada daerah :

tertentu)
41 KIE :
42 Jumlah peserta didik memiliki Buku Raport :

Kesehatanku
STRATA UKS
43 M: minimal :
44 S: Standar :
46 O: Optimal :
46 P: Paripurna :
PETUNJUK PENGISIAN
cukup jelas
diisi dengan nama Puskesms
diisi dengan jumlah seluruh sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah sekolah pada tingkat yang sederajat yang ada di wilayah
kerja Puskesmas yang dilakukan penjaringan kesehatan

laki-laki di wilayah kerja Puskesmas
perempuan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki yang dijaring

diisi dengan jumlah peserta didik perempuan yang dijaring
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi sangat kurus yang
ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi kurus yang ditemukan
pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik yang pada saat dilakukan penjaringan diisi
dengan jumlah peserta didik dengan status gizi gemuk
diisi dengan jumlah peserta didik dengan status gizi obesitas yang
diisi dengan jumlah peserta didik yang masuk katagori stunting yang
diisi dengan jumlah peserta didik laki-laki dengan risiko anemia gizi besi yang
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan dengan risiko anemia gizi besi
yang ditemukan pada saat penjaringan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang pada saat
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami hipertensi
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami karies gigi
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami kelainan Refraksi
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami low vision
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mengalami buta warna
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang

mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
penjaringan kesehatan ditemukan mengalami infeksi telinga
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan terdapat serumen pada telinga
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
mengalami tajam pendengaran
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
yang berhubungan dengan gaya hidup
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai satu/ lebih risiko
gangguan kespro (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki gejala emosional (E)
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmasdi wilayah kerja
Puskesmas yang pada saat dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan
memiliki masalah perilaku (C) dengan nilai borderline atau abnormal
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor hiperaktifitas (H)
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki masalah teman
sebaya (P) dengan nilai borderline atau abnormal
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan memiliki skor Prososial (Pr)
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang memiliki
modalitas belajar audio optimal
modalitas belajar visual optimal
modalitas belajar kinestetik optimal
diisi dengan jumlah peserta didik disabilitas di wilayah kerja Puskesmas yang
pada saat dilakukan penjaringan kesehatan menggunakan alat bantu
penglihatan, pendengaran, kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa
dilakukan penjaringan kesehatan ditemukan mempunyai kebugaran jasmani
kurang (kurang atau kurang sekali)
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas berdasarkan

hasil penjaringan kesehatan yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/ RS/
Fasyankes lainnya untuk pemeriksaan lebih lanjut
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang telah
dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/ status imunisasi BIAS lengkap
diisi dengan jumlah peserta didik perempuan di wilayah kerja Puskesmas
yang diberikan tablet tambah darah (TTD) seuai standar
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
obat cacing
diisi dengan jumlah peserta didik di wilayah kerja Puskesmas yang diberikan
komunikasi, informasi & edukasi (KIE) mengenai kesehtan anak usia sekolah/
remaja
dilakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala membawa Buku
Raport Kesehatanku
diisi dengan jumlah UKS dengan strata minimal (M) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata standar (S) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata optimal (O) di wilayah kerja
Puskesmas
diisi dengan jumlah UKS dengan strata paripurna (P) di wilayah kerja
Puskesmas

Form Penjaringan Aus MTS Dan SMK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penjaringan Aus MTS Dan SMK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK

NAMA SEKOLAH : MTS TA'AWANUL MUSLIMIN

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

DUGAAN KELAINAN JANTUNG

RISIKO BERHUBUNGAN DG GAYA

KEPEMILIKAN BUKU RAPORT

PEMBERIAN OBAT CACING

DUGAAN MASALAH PARU

PENGGUNAAN ALAT BANTU

PEMANTAUAN GURU/ ORTU

BUTA WARNA (SMP/SMA)

dr. Muhammad Saeni

NAMA SEKOLAH : SMKN-1 BULIK TIMUR

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

DUGAAN KELAINAN JANTUNG

RISIKO BERHUBUNGAN DG GAYA

KEPEMILIKAN BUKU RAPORT

PEMBERIAN OBAT CACING

DUGAAN MASALAH PARU

PENGGUNAAN ALAT BANTU

PEMANTAUAN GURU/ ORTU

BUTA WARNA (SMP/SMA)

HASILPENJARINGAN KESEHATAN & PEMERIKSAAN BERKALA

DUGAAN KELAINAN JANTUNG

RISIKO BERHUBUNGAN DG GAYA

KEPEMILIKAN BUKU RAPORT

PEMBERIAN OBAT CACING

DUGAAN MASALAH PARU

PENGGUNAAN ALAT BANTU

PEMANTAUAN GURU/ ORTU

BUTA WARNA (SMP/SMA)

NO KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

5 Tinggi badan (cm) :

8 Dugaan kelainan jantung :

9 Dugaan masalah paru :

PENILAIAN STAUS GIZI

13 - Risiko anemia gizi besi :

RONGGA MULUT, GIGI & GUSI

GIGI & GUSI

24 Serumen (kotoran telinga) :

26 Risiko berhubungan dengan gaya hidup :

27 Gangguan kesehatan reproduksi :

29 Masalah perilaku (C) :

31 Masalah teman sebaya (P) :

37 Penggunaan alat bantu :

42 Pemberian obat cacing :

tinggi badan diisi dalam satuan ukuran centimeter (cm)

diisi S: jika didapatkan rambut sehat

diisi T: jika tidak didapatkan karies gigi peserta didik

diisi T: jika tidak didapatkan infeksi (radang)

diisi T: jika tidak ditemukan infeksi

diisi OM (Otitis Media): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah

diisi OE (Otitis Eksternal): jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar

diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor gangguan emosional normal

diisi B: jika peserta didik mendapatkan skor masalah perilaku Borderline

diisi N: jika peserta didik mendapatkan skor prososial normal

apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari

apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

JUMLAH PESERTA DIDIK

LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS: KAB/ KOTA: PROVINSI: TAHUN AJARAN:

JUMLAH PESERTA DIDIK

(daerah tertentu) (daerah tertentu)

(daerah tertentu) (daerah tertentu)