FORMAT FI PENJARINGAN

NAMA SEKOLAH / KELAS : SMP N 2 CURUGBITUNG

PUSKESMAS PEMBINA : UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CURUGBITUNG
TANGGAL PENJARINGAN : 19 SEPTEMBER 2022
HASIL PENJARINGAN KESEHATAN
TELINGA/
JENIS PENGUKURAN BB TEKANAN PEMERIKSAAN GIGI DAN MATA/ RISIKO BERHUB DG
UMR PENILAIAN STAUS GIZI PEMERIKSAAN HB PENDENGARA KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
KELAMIN & TB DARAH MULUT PENGLIHATAN GAYA HIDUP
N
HASIL
KEBUGARAN JASMANI
GEJALA MASALAH HYPER MASALAH PERILAKU PELAYANAN

JML YANG MEMPUNYAI RAPORT

GANGGUAN KES REPRODUKSI
IMT/ U TB/U ANEMI TENSI EMOSIONAL PERILAKU AKTIVITAS TEMAN PROSOSIAL

PENGGUNAAN ALAT BANTU

(E) (C) (H) SEBAYA ( P ) (PR)

MINUM BERALKOHOL/NAPZA
GANGGUAN PENDENGARAN
GIGI BERLUBANG/ CARIES

GUSI MUDAH BERDARAH

KESEHATAN KU
LUKA SUDUT MULUT

RESIKO MEROKOK

DIRUJUK
NO NAMA ANAK

LIDAH KOTOR

SARPAN PAGI
BUTA WARNA
KARANG GIGI

BUTA DEKAT
PEREMPUAN

KIE
TANGGAL LAHIR

PEMBERIAN OBAT CACING

RABU JAUH

KACAMATA
SARIAWAN

SERUMEN
LAKI-LAKI

SANGAT GEMUK > 3 SD

% GR/DL
BB ( KG)

SANGAT KURUS - 3 SD

INFEKSI
TAHUN
BULAN

TB ( M)

JAJAN
IMT

SANGAT PENDEK

PEMBERIAN TTD
ANEMI SEDANG

HASIL M/MENIT
ANEMI RINGAN
KURUS < -2 SD
GEMUK > 2SD

ANEMI BERAT

HYPER TENSI

BORDERLINE

BORDERLINE

BORDERLINE

BORDERLINE

BORDERLINE

BAIK SEKALI
HYPOTENSI

ABNORMAL

ABNORMAL

ABNORMAL

ABNORMAL

ABNORMAL

IMUNISASI
NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

KURANG
PENDEK

CUKUP
TINGGI

Mm Hg

BAIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
1 AHMAD FAIZ H 2009-02-02 L 37 152
2 ALA NURAENI 2009-06-15 P 49 145
3 ANITA 2009-03-05 P 43 143
4 BARNAS 2008-10-01 L 45 155
5 DESI NATALIANI PUTRI 2009-01-01 P 41 147
6 DYLAN 2008-12-09 L 37 151
7 ELSA DEWIYANTI 2008-11-02 P 39 144
8 HAELANI 2008-06-25 L P 35 144
9 HARDIANA SUPTIAN 2008-10-19 L P 49 157
10 INA YULIANTI 2009-07-11 P 50 144
11 INTAN SRI RAHAYU 2009-07-17 P 49 155
12 JUITA ANGGRAENI 2009-02-20 P 56 154
13 LUTVIANI 2009-03-28 P 46 142
14 M. DIMAS SATRIA 2007-02-16 L
15 M. PAHRI 2009-08-20 L 32 147
16 M. PAJRI 2008-12-04 L 44 152
17 MUHAMAD RIZKY ADITI 2008-04-29 L 47 167
18 MUHAMAD SODIKIN 2009-02-15 L 32 149
19 MUHAMAD UMAEDI 2007-05-10 L 30 137
20 MUSA 2008-12-17 L
21 NURAENI A 2008-04-04 P 44 151
22 NURAENI B 2009-03-15 P 35 141
23 PIPIT 2009-03-06 P 33 143
24 RANI 2008-12-26 P 47 154
25 REFAN 2009-05-16 L 55 177
26 REZGI PRAYOGA 2009-05-01 L 39 152
27 RIRI ADI PAMUNGKAS 2008-08-15 L 50 161
28 SITI MARIAM 2008-12-12 P 43 148
29 SITI MAUDUNAH 2008-01-14 P 39 154
30 SITI SALSA 2009-08-04 P 48 154
31 SUCI FITRIANI 2009-09-22 P 39 146
32 SUTEMI 2007-06-22 L 51 169
33 TAOPIK ASLANI 2008-08-18 L 32 145
34 ULPIA NURAHMA 2009-04-09 P 46 152
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
JUMLAH

Pelaksana,

………………………………….