DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI

LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL

PUSKESMAS BANGKA KENDA
KECAMATAN : WAE RI'I KECAMATAN
BULAN : BULAN
TAHUN : 2023 TAHUN

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ JUMLAH
MS (R + S)JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH KK
JUMLAH KK

JUMLAH KK

JUMLAH KK
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

1
Bangka Kenda 686 2,788
2
Satar Ngkeling 476 1,991
3
Wae Mulu 597 2,091
4 Ranggi 341 1,424
5 Golo Watu 500 2,092
6 Golo Wua 251 915
7
Lalong 460 1,465

JUMLAH
KOMULATIF S/D
BULAN LALU
KOMULATIF S/D
BULAN INI

Keterangan
R : Rendah
 S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM (sarana
air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 75 : diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)
Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS BANGKA KENDA
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN :
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH KK

JUMLAH KK

JUMLAH KK

JUMLAH KK
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

JUMLAH
KOMULATIF S/D
BULAN LALU
KOMULATIF S/D
BULAN INI

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wae Codi Pengelola Program Kesling,

Mikael Eduard Keluman, Amd.Kep Laurensia Suryani Gandu, A.Md.Kes

NIP. 19680923 19903 1 005 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS BANGKA KENDA
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN :
TAHUN : 2023

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ JUMLAH
MS (RJUMLAH
+ S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH KK

JUMLAH KK
JUMLAH KK
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

JUMLAH
KOMULATIF S/D
BULAN LALU
KOMULATIF S/D
BULAN INI

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, -
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Wae Codi Pengelola Program Kesling,

Mikael Eduard Keluman, Amd.Kep Laurensia Suryani Gandu, A.Md.Kes

NIP. 19680923 19903 1 005 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) T
NO DESA/ KELURAHAN JUMLAH S)JUMLAH

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI
KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1
Bangka Kenda 686 2,788

2
Satar Ngkeling 476 1,991

3
Wae Mulu 597 2,091

4
Ranggi 341 1,424

5
Golo Watu 500 2,092

6
Golo Wua 251 915

7
Lalong 460 1,465

JUMLAH 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN
LALU 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF S/D BULAN
INI 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM (sarana
air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 75 : diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda, Februari 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS JUMLAH
JUMLAH (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 - - -
1 Bangka Kenda 686 2,788 686 2,788 1 686 2,788 - - - - -

1 - - -
2 Satar Ngkeling 476 1,991 476 1,991 1 476 1,991 - - - - - -

1 1 298 1,046
3 Wae Mulu 597 2,091 299 1,045 2 597 2,091 - - - - - -

1 - - -
4 Ranggi 341 1,424 341 1,424 1 341 1,424 - - - - - -

1 - - -
5 Golo Watu 500 2,092 500 2,092 1 500 2,092 - - - - - -

1 - - -
6 Golo Wua 251 915 251 915 1 251 915 - - - - - -

1 - - -
7 Lalong 460 1,465 460 1,465 1 460 1,465 - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 7 3,013 11,720 - - - - - - - 1 298 1,046 - - - - - - - 8 3,311 12,766 - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN 3,311 12,766 7 3,013 11,720 - - - - - - - 1 298 1,046 - - - - - - - 8 3,311 12,766 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Februari 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS BANGKA KENDA
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
Kolom 79
Kolom 80
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
: diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS BANGKA KENDA
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - 7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - JUMLAH

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda Maret 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS BANGKA KENDA
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2023

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAHMSJUMLAH
(R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
DESA/ KELURAHAN

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 - - -
Bangka Kenda 686 2,788 686 2,788 1 686 2,788 - - - - - -

1 - - -
Satar Ngkeling 476 1,991 476 1,991 1 476 1,991 - - - - - -

1 1 298 1,046
Wae Mulu 597 2,091 299 1,045 2 597 2,091 - - - - - -

1 - - -
Ranggi 341 1,424 341 1,424 1 341 1,424 - - - - - -

1 - - -
Golo Watu 500 2,092 500 2,092 1 500 2,092 - - - - - -

1 - - -
Golo Wua 251 915 251 915 1 251 915 - - - - - -

1 - - -
Lalong 460 1,465 460 1,465 1 460 1,465 - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 7 3,013 11,720 - - - - - - - 1 298 1,046 - - - - - - - 8 3,311 12,766 - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN LALU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN INI 3,311 12,766 7 3,013 11,720 - - - - - - - 1 298 1,046 - - - - - - - 8 3,311 12,766 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda Maret 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN : MARET
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)
JUMLAH JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN
LALU 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF S/D BULAN
INI 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM (sarana air
minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 75 : diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN : MARET
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda, April 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN : WAE RI'I
BULAN : MARET
TAHUN : 2023

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ JUMLAH MS (R + S)
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 - - -
1 Bangka Kenda 686 2,788 686 2,788 1 686 2,788 - - - - - -

1 - - -
2 Satar Ngkeling 476 1,991 476 1,991 1 476 1,991 - - - - - -

1 1 298 1,046
3 Wae Mulu 597 2,091 299 1,045 2 597 2,091 - - - - - -

1 - - -
4 Ranggi 341 1,424 341 1,424 1 341 1,424 - - - - - -

1 - - -
5 Golo Watu 500 2,092 500 2,092 1 500 2,092 - - - - - -

1 - - -
6 Golo Wua 251 915 251 915 1 251 915 - - - - - -

1 - - -
7 Lalong 460 1,465 460 1,465 1 460 1,465 - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 7 3,013 11,720 - - - - - - - 1 298 1,046 - - - - - - - 8 3,311 12,766 - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN 3,311 12,766 7 3,013 11,720 - - - - - - - 1 298 1,046 - - - - - - - 8 3,311 12,766 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda, -
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI - MARET
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH
(PUSKESMAS) 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 75 : diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)
Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI - MARET
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda, April 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI - MARET
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Bangka Kenda, April 2023

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN
BULAN : APRIL
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI 3,311 12,766 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
Kolom 79
Kolom 80
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
: diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN 0
BULAN : APRIL
TAHUN : 2023

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - JUMLAH

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wae Codi Pengelola Program Kesling,

Mikael Eduard Keluman, Amd. Kep Laurensia S. Gandu, A.Md.Kes

NIP. 19680923 199003 1005 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN 0
BULAN : APRIL
TAHUN : 2023

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 1 1,263 281 1 1,263 281 - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 1 2,293 481 1 2,293 481 - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 3 1,971 450 3 1,971 450 - - - - - -

Ranggi 341 1,424 1 322 76 1 322 76 - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 1 2,144 474 1 2,144 474 - - - - - -

Lalong 460 1,465 1 456 116 1 456 116 - - - - - -

JUMLAH 3,311 12,766 2 3,556 762 - - - - - - - 6 4,893 1,116 - - - - - - - 8 8,449 1,878 - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN 3,311 12,766 2 3,556 762 - - - - - - - 6 4,893 1,116 - - - - - - - 8 8,449 1,878 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Mei 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Wae Codi Pengelola Program Kesling,

Mikael Eduard Keluman, Amd. Kep Laurensia S. Gandu, A.Md.Kes

NIP. 19680923 199003 1005 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN : KECAMATAN :
BULAN : MEI BULAN : MEI
TAHUN : 2021 TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AIR TERLINDUNG
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) T

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 352 1,991 - - - - - - - - - - - - - - -

- - -
3 Wae Mulu 504 2,817 - - - - - - - - - - - - - - -

- - -
4 Ranggi 301 1,290 - - - - - - - - - - - - - - -

- - -
5 Golo Watu 304 1,955 - - - - - - - - - - - - - - -

- - -
6 Golo Wua 552 2,378 - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 174 683 - - - - - - - - - - - - - - -

### Err:509 352 1,178 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 350 1,566 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 458 2,303 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH 4,033 18,949 ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU 4,033 18,949 ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN INI 4,033 18,949 ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - ### ### ### - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama o

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda

Mikael Mor,A.Md.KL
NIP.19801203 201001 1 014
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 75 : diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAN
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARA
PUSKESMAS …………………… PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : MEI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN PE

NG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERP
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA

NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
TERLAYANI

KELURAHAN KK JIWA
RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16

- - - - - - - - - - - - - - - 1 Bangka Kenda 686 2,788 1 1,263 281

- - - - - - - - - - - - - - - 2 Satar Ngkeling 352 1,991 1 2,293 481 -

- - - - - - - - - - - - - - - 3 Wae Mulu 504 2,817 3 1,971

- - - - - - - - - - - - - - - 4 Ranggi 301 1,290 1 322

- - - - - - - - - - - - - - - 5 Golo Watu 304 1,955

- - - - - - - - - - - - - - - 6 Golo Wua 552 2,378 2 2,144

- - - - - - - - - - - - - - - 7 Lalong 174 683 1 456

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ### Err:509 352 1,178 1 1,178

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ### Err:509 350 1,566 1 1,566 350

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ### Err:509 458 2,303 1 2,303

- Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH 808 3,869 1 1,566 350 - - - - - - - 1 2,303

- Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - -

- Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D BULAN 808 3,869 1 1,566 350 - - - - - - - 1 2,303

Catatan :
inum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah) Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juni 2020

Mengetahui
Pengelola Program Kesling, Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda

Laurensia S. Gandu A.Md.Kes Mikael Mor,A.Md.KL

NIP. 19970810 202012 2 008 NIP.19801203 201001 1 014
INAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
EKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………

PERPIPAAN
PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL
HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
JUMLAH SARANA
S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA
TERLAYANI
RPAM

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

1 1,263 281 - - - - - -

1 2,293 481 - - - - - -

450 3 1,971 450 - - - - - -

76 1 322 76 - - - - - -

- - - - - - - - -

472 2 2,144 472 - - - - - -

116 1 456 116 - - - - - -

352 1 1,178 352 - - - - - -

1 1,566 350 - - - - - -

458 1 2,303 458 - - - - - -

458 - - - - - - - 2 3,869 808 - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - -

458 - - - - - - - 2 3,869 808 - - - - - -

Golowoi, Juni 2020

Pengelola Program Kesling,

Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juli 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juli 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : APRIL - JUNI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
JUMLAH
(PUSKESMAS) Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : APRIL - JUNI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juli 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : APRIL - JUNI
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juli 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI - JUNI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
JUMLAH
(PUSKESMAS) Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI - JUNI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juli 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JANUARI - JUNI
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Juli 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JULI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JULI
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Agustus 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JULI
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 1 1,263 281 1 1,263 281 - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 1 2,293 481 - 1 2,293 481 - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 3 1,971 450 3 1,971 450 - - - - - -

Ranggi 341 1,424 1 322 76 1 322 76 - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 2 2,144 472 2 2,144 472 - - - - - -

Lalong 460 1,465 1 456 116 1 456 116 - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 1 1,178 352 1 1,178 352 - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 1 1,566 350 1 1,566 350 - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 1 2,303 458 1 2,303 458 - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 1 1,566 350 - - - - - - - 1 2,303 458 - - - - - - - 2 3,869 808 - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 1 1,566 350 - - - - - - - 1 2,303 458 - - - - - - - 2 3,869 808 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Agustus 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, September 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 1 1,263 281 1 1,263 281 - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 1 2,293 481 - 1 2,293 481 - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 3 1,971 450 3 1,971 450 - - - - - -

Ranggi 341 1,424 1 322 76 1 322 76 - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 2 2,144 472 2 2,144 472 - - - - - -

Lalong 460 1,465 1 456 116 1 456 116 - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 1 1,178 352 1 1,178 352 - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 1 1,566 350 1 1,566 350 - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 1 2,303 458 1 2,303 458 - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 1 1,566 350 - - - - - - - 1 2,303 458 - - - - - - - 2 3,869 808 - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 1 1,566 350 - - - - - - - 1 2,303 458 - - - - - - - 2 3,869 808 - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, September 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JULI - SEPTEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
JUMLAH
(PUSKESMAS) Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JULI - SEPTEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : JULI - SEPTEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Oktober 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, November 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, November 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Desember 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Desember 2020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

KOMULATIF S/D
BULAN LALU Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
KOMULATIF S/D
BULAN INI Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
Kolom 76 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
Kolom 77 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
Kolom 78 : diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - KOMULATIF S/D

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - KOMULATIF S/D

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KOMULATIF S/D BULAN Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : OKTOBER - DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
JUMLAH
(PUSKESMAS) Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : OKTOBER - DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : OKTOBER - DESEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -

### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
JUMLAH
(PUSKESMAS) Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - -
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - ###

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Bangka Kenda 686 2,788 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Satar Ngkeling 476 1,991 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Wae Mulu 597 2,091 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Ranggi 341 1,424 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Watu 500 2,092 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Golo Wua 251 915 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Lalong 460 1,465 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Err:509 Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH Err:509 Err:509 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNGI SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (R + S)JUMLAH
JUMLAH TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 20 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 GOLOWOI 231 281 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

2 WAE CODI 361 481 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

3 TIMBU 327 504 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

4 LATUNG 260 274 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5 GOLO LANAK 199 302 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

6 WAE RENCA 357 552 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

7 BANGKA ARA 134 174 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

### COMPANG CIBAL 256 352 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

### LENDA 300 420 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

### BERE 358 458 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
JUMLAH
(PUSKESMAS) 2,783 3,798 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###
Keterangan
R : Rendah
S : Sedang
T : Tinggi
AT : Amat Tinggi
MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
Komulatif s/d bulan lalu : jumlah dari bulan januari sampai dengan laporan bulan lalu
Komulatif s/d bulan ini : jumlah komulatif bulan lalu di tambah satu bulan ini
Persentase (%) Hasil IKL : jumlah komulatif sampai bulan ini/jumlah sarana x 100%
PDAM/PT/BPSPAM : adalah sarana air minum yang berbasis institusi atau yang masuk kedalam daftar PERPAMSI.

Depot Air Minum yang selanjutnya : adalah usaha yang melakukan proses pengolahan air baku menjadi air minum dalam bentuk curah atau menjual langsung kepada konsumen.
disingkat DAM

: adalah sarana air minum yang di akses oleh masyarakat minimal 50 KK

Jaringan perpipaan non PDAM
(sarana air minum komunal)
RPAM : adalah intervensi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)

Bukan jaringan perpipaan : adalah sarana air minum yang berasal dari sumur dangkal, sumur pompa tangan, penampungan air hujan, terminal air, mobil tangki air, atau bangunan/perlindungan mata air, dll

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

A. Form Laporan SAM Bukan jaringan perpipaan

kolom 1
kolom 2
kolom 3
kolom 4
Kolom 5, 15, 25, 35, 45, 55, 65
Kolom 6, 16, 26, 36, 46, 56, 66
kolom 7, 17, 27, 37, 47, 57, 67
kolom 8, 18, 28, 38, 48, 58, 68
kolom 9, 19, 29, 39, 49, 59, 69
kolom 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70
kolom 11, 21, 31, 41, 51, 61, 71
kolom 12, 22, 32, 42, 52, 62, 72
kolom 13, 23, 33, 43, 53, 63, 73
kolom 14, 24, 34, 44, 54, 64, 74
Kolom 75
Kolom 76
Kolom 77
Kolom 78
: diisi nomor urut
: diisi nama Desa/Kelurahan
: diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
: diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
: diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
: diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
: diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
: diisi jumlah total sarana air minum (Kolom 5 + kolom 15+ kolom 25 + kolom 35 + kolom 45 + kolom 55 + kolom 65)
: diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum (Kolom 6 + kolom 16+ kolom 26 + kolom 36 + kolom 46 + kolom 56 + kolom 66)
: diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum (Kolom 7 + kolom 17+ kolom 27 + kolom 37 + kolom 47 + kolom 57 + kolom 67)
: diisi jumlah total sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 + kolom 28 + kolom 38 + kolom 48 + kolom 58 + kolom 68)
Kolom 79 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19+ kolom 29 + kolom 39 + kolom 49 + kolom 59 + kolom 69)
Kolom 80 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20+ kolom 30 + kolom 40 + kolom 50 + kolom 60 + kolom 70)
Kolom 81 : diisi jumlah total sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21 + kolom 31 + kolom 41 + kolom 51 + kolom 61 + kolom 71)
Kolom 82 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22 + kolom 32 + kolom 42 + kolom 52 + kolom 62+ kolom 72)
Kolom 83 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23 + kolom 33 + kolom 43 + kolom 53 + kolom 63 + kolom 73)

Keterangan : UNTUK PENGISIAN FORM IKL SAM KOMUNAL

B. Form Laporan SAM Perpipaan

kolom 1 : diisi nomor urut
kolom 2 : diisi nama Desa/Kelurahan
kolom 3 : diisi jumlah KK seluruhan di desa/kelurahan
kolom 4 : diisi jumlah jiwa/penduduk seluruhan di desa/kelurahan
Kolom 5, 15 : diisi jumlah sarana air minum per- jenis sarana
Kolom 6, 16 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang terlayani per- jenis sarana
kolom 7, 17 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan) sarana air minum per- jenis sarana yang ada
kolom 8, 18 : diisi jumlah sarana hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat)
kolom 9, 19 : diisi jumlah KK yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 10, 20 : diisi jumlah jiwa/penduduk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaiaan resiko rendah dan sedang (memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 11, 21 : diisi jumlah sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 12, 22 : diisi jumlah KK yang akses (menggunakan)sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 13, 23 : diisi jumlah jiwa/pendududk yang akses ke sarana air minum dengan hasil penilaian resiko tinggi dan amat tinggi (tidak memenuhi syarat) per-jenis sarana
kolom 14, 24 : diisi rencana pengamanan air minum yang dilakukan oleh pengelola air minum (TIM RPAM)
Kolom 25 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan (Kolom 5 + kolom 15)
Kolom 26 : diisi jumlah total jiwa/pendududk yang akses/terlayani (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 6 + kolom 16)
Kolom 27 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan (Kolom 7 + kolom 17)
Kolom 28 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 8 + kolom 18 )
Kolom 29 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 9 + kolom 19)
Kolom 30 : diisi jumlah total jiwa/penduduk yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan memenuhi syarat (Kolom 10 + kolom 20)
Kolom 31 : diisi jumlah total sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 11 + kolom 21)
Kolom 32 : diisi jumlah total KK yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 12 + kolom 22)
Kolom 33 : diisi jumlah total jiwa yang akses (menggunakan) sarana air minum perpipaan tidak memenuhi syarat (Kolom 13 + kolom 23)
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

MATA AIR TERLINDUNG PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) DEPOT AIR MINUM JUMLAH TOTAL
JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)
JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
JUMLAH JIWA
NO

TERLAYANI
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
RPAM

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA
JUMLAH
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
JIWA

JIWA

JIWA
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 6

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 7

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ###

Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 ### Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 JUMLAH

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI
LAPORAN HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM KOMUNAL
PUSKESMAS ……………………
KECAMATAN :
BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2021

PERPIPAAN
PERPIPAAN (PDAM, BPSPAM) PERPIPAAN NON PDAM JUMLAH TOTAL

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA

JUMLAH KK PENGGUNA
HASIL IKL HASIL IKL HASIL IKL
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
DESA/ MS (RJUMLAH
JUMLAH + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT) MS (R + S) TMS (T + AT)

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA

JUMLAH JIWA
TERLAYANI

TERLAYANI

TERLAYANI
KELURAHAN KK JIWA

RPAM

RPAM
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK

JMLH KK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
SARANA

SARANA
JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA

JIWA
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 10 14 15 16 17 18 19 10 21 22 10 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

GOLOWOI 231 281 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

WAE CODI 361 481 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

TIMBU 327 504 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

LATUNG 260 274 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

GOLO LANAK 199 302 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

WAE RENCA 357 552 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

BANGKA ARA 134 174 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

COMPANG CIBAL 256 352 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

LENDA 300 420 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

BERE 358 458 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

JUMLAH 658 878 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 - - - Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Catatan :
Sarana Air Minum Komunal adalah sarana air minum yang di akses secara bersama-sama oleh beberapa KK (rumah)

Golowoi, Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Bangka Kenda Pengelola Program Kesling,

Mikael Mor,A.Md.KL Laurensia S. Gandu A.Md.Kes

NIP.19801203 201001 1 014 NIP. 19970810 202012 2 008