REKAPITULASI CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA

KELOMPOK DASAWISMA……………………………. TAHUN…………………….

DUSUN : KECAMATAN :
DESA : KABUPATEN :
 

MELAKUKAN PEMILAHAN SAMPAH

ANGGOTA KELUARGA ADA YANG MEROKOK

MELAKUKAN PEMBERANTASAN
JUMLAH

JUMLAH JAMBAN KELUARGA

SARANG NYAMUK (3M PLUS)

SELURUH SUMBER AIR

(ORGANIK/ANORGANIK)
IBU BADUTA KRITERIA RUMAH WARGA MEMILIKI KEGIATAN
ANGGOTA KELUARGA
KELUARGA

DIDALAM RUMAH
LANSIA
N NAMA

WUS
PUS
KET

INDUSTRI RUMAH
KELUARGA

O KELUARGA

Pembuangan Sampah

PEMANFAATAN
ANGGOTA

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
KURANG SEHAT

MEMILIKI SPAL
JUMLAH

JUMLAH

Memiliki Tempat

KESEHATAN
MENYUSUI
BALITA

SUNGAI

TANGGA
SUMUR
HAMIL

TANAH
PDAM
SEHAT

UP2K
DLL
L P

L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30