DATA KEGIATAN PKK

GAMPONG : ..................................
KECAMATAN :..............................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU
JUMLAH KADER JUMLAH RUMAH JUMLAH YG

JUMLAH YANG MEMILIKI TABUNGAN

MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR
LANSIA

JUMLAH AKSEPTOR KB
TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
JUMLAH YANG MEMILIKI KARTU

KETERANGAN
PENYULUHAN NARKOBA

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
TERINTEGRASI

JUMLAH KELOMPOK

JUMLAH ANGGOTA

BEROBAT GRATIS
NO NAMA DUSUN

JUMLAH
POSYANDU

LAIN-LAIN
KESSLING

JAMBAN

SUMUR
PDAM
PHBS

SPAL
GIZI

KB

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gampong,.......................
Ketua TP PKK

( ..............................)
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG : ...............................
KECAMATAN :............................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN :.......................
POKJA III
PANGAN
JUMLAH KADER JUMLAH INDUSTRI IRT JUMLAH RUMAH
Makan Pokok
PEMAMFAATAN PEKARANGAN/HATINYA PKK

TATA LAKSANA RUMAH TANGGA

KETERANGAN
TANAMAN KERAS
LUMBUNG HIDUP
WARUNG HIDUP

KURANG SEHAT
PETERNAKAN
NO NAMA DUSUN

NON BERAS

PERIKANAN
SANDANG

SANDANG
PANGAN

PANGAN

SEHAT
BERAS

TOGA

JASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah
- - - - - - - - - - - - - - - -
Gampong,.....................
Ketua TP PKK

( ...........................)
 DATA UMUM PKK

KECAMATAN : ...............................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : ................

JUMLAH TP-PKK JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA

NO NAMA KECAMATAN
KELURAHA DUSUN/ DASA JUMLA JUMLA
DESA LINGKU PKK/RW PKK/RT L
N NGAN WISMA H KRT H KK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PKK GAMPONG
- - - - - -
UMUM PKK

JUMLAH TENAGA
JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK SEKRETARIAT KET
ANGGOTA
UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
P TP-PKK
L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

- - - - - - - -
Kabupaten,......................
Ketua TP PKK

( .......................... )
 DATA UMUM PKK

KECAMATAN : ...............................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : ................

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
DUSUN/ KET
NO NAMA DESA DASA JUMLAH JUMLAH ANGGOTA TP-PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
LINGKUN PKK/RW PKK/RT L P
GAN WISMA KRT KK
L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PKK GAMPONG
- - - - - - - - - - - - - -
Kecamatan,.....................
Ketua TP PKK
 DATA UMUM PKK
GAMPONG : ..............................
KECAMATAN : ...............................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : ...........

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH JIWA JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT
KET
ANGGOTA TP-PKK UMUM KHUSUS HONORER BANTUAN
NO NAMA DUSUN PKK/ PKK/ DASA JUMLAH JUMLAH L P
RW RT WISMA KRT KK L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

PKK GAMPONG

- - - - - - - - - - - - - -

Gampong.....................
Ketua TP PKK

( .......................... )
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG : .................................
KECAMATAN :................................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : ........................
POKJA I
JUMLAH KADER PENGHATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
PKBN PKDRT POLA ASUH LANSIA JUMLAH KELOMPOK

POLA ASUH
NO NAMA DUSUN KET

PKDRT
PKBN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JLH JLH KERJA RUKUN KEAGAM
KEL KEL JLH KLP JLH KLP JIMPITAN ARISAN
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA BAKTI KEMATIAN AAN
SIMULASI SIMULASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Jumlah

Gampong,..............................
Ketua TP PKK

( ................................. )

2
 DATA KEGIATAN PKK
GAMPONG : ...............................
KECAMATAN :................................
KABUPATEN : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : ...............
POKJA II
PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERSI
JUMLAH WARGA YANG MASIH 3 BUTA

JUMLAH KADER YANG KOPERASI

JUMLAH KELOMPOK BELAJAR BKB JUMLAH KADER KHUSUS
SUDAH DILATIH PRA KOPERASI USAHA BERSAMA /UP2K BERBADAN HUKUM

JLH TAMAN BACAAN PUSTAKAAN

KETERANGAN
TUTOR PEMULA MADYA UTAMA MANDIRI
PAKET A PAKET B PAKET C KF

PAUD SEJENISNYA

JMH IBU PESERTA

JLH KLP SIMULASI

NO NAMA DUSUN

JLH APE ( SET )

KETRAMPILAN

JLH PESERTA
DAMAS PKK
JLM KLP BELAJAR

JLM KLP BELAJAR

JLM KLP BELAJAR

JLM KLP BELAJAR

PAUD SEJENISNYA

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK

JML KELOMPOK
KOPERASI

TP 3 PKK
JMH KLP

LP 3 PKK

JML PESERTA

JML PESERTA

JML PESERTA

JLH KLP
JML WARGA

JML WARGA

JML WARGA

JML WARGA

JLH PESERTA
BKB
BELAJAR

BELAJAR

BELAJAR

BELAJAR

JLH KLP
KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Gampong,........................
Ketua TP PKK

( ................................. )
 CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
TP PKK DESA /KELURAHAN
TAHUN .................
GAMPONG :..........................
KAB/ KOTA : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN : .....................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR MAKANA WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
KELUARGA N POKOK

JML DASA WISMA

JUMLAH KRT

JUMLAH KK

MEMILIKI JAMBANG

MENEMPEL STIKER
MEMILIKI TEMPAT

INDUSTRI RUMAH
JML RW

BERKEBUTUHAN

PEMAMFAATAN
TOTAL BALITA
JLH RT

PEMBUANGAN
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN

LINGKUNGAN
KET

TIDAK SEHAT
NO NAMA DUSUN

KESEHATAN
NON BERAS
IBU HAMIL

KELUARGA
SAMPAH

TANGGA
KHUSUS

SUMUR
3 BUTA
LANSIA

TANAH
SEHAT

BERAS
PDAM

UP2K
WUS
PUS

P4K

DLL
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 27 28 29 30 31 32 33 34

JUMLAH TOTAL
Gampong,............................
Ketua TP PKK

( .................................. )
 BUKU KEGIATAN
Kegiatan
No Nama Jabatan Tanda Tangan
Tanggal Tempat Uraian
1 2 3 4 5 6 7
 BUKU INVENTARIS

NO Nama Barang Asal Barang Tanggal Peneramaan / Jumlah Tempat Penyimpanan Kondisi Barang Ket
Pembelian
1 2 3 4 5 6 7 8

Gampong..............................tahun

Pelaksana/petugas
 BUKU KEUANGAN

Jumlah
Tanggal/Bulan/ Nomor bUkti Jumlah Penerimaan Nomor bukti
NO Sumber Dana Uraian No Tanggal/Bulan/Tahun Sumber Dana Uraian Pengeluaran
Tahun Kas ( Rp ) Kas
( Rp )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Jumlah Jumlah
Pada Hari Ini...........Tanggal...Bulan.........Tahun..................Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan sebagai berikut
Sisa Buku Kas Umum..............................
Terdiri Dari
a. Sisa Bank Rp,.............................
b. Sisa Kas Tunai Rp.................................
Total Rp..................................

Mengetahui Gampong,.........................Tahun
Ketua Tp-PKK Bendahara

( ..........................) ( ..........................)
 LEMBARAN DISPOSISI
KETUA UMUM TIM PENGGERAK PKK

NO AGENDA : TANGGAL:

SURAT DARI :
TANGGAL :
NOMOR SURAT :
PERIHAL :

SARAN SEKRETARIS DISPOSISI

1, KETUA
2, SEKRETARS
3,WAKIL KETUA
4, KETUA POKJA
5, KADER
6, DLL
 BUKU AGENDA SURAT MASUK / KELUAR

SURAT MASUK SURAT KELUAR

ASAL
TANGGAL NOMOR SURAT PERIHAL DITERUSKAN TANGGAL
NO LAMPIRAN NO NOMOR SURAT KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN
TERIMA SURAT SURAT SURAT DARI KEPADA KODE SURAT SURAT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP-PKK

Desa......................................... kec....................................................
Kab/Kota : ............................. prov..................................................

Jenis
Tgl/Th
No Nama Jabatan Kelamin Tempat Tgl Lahir Status Alamat Pendidikan Pekerjaan Ket
Lahir/Umur
( L/P )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TP-PKK DAN KADER

Desa / Kel.................................... Kec.....................................

Kab/Kota..................................... prov...................................

Kedudukan dan Fungsi

Nomor Registrasi Jenis Kelamin Dalam Tgl/Bln/
No TP-PKK Nama ( L/P ) Kader Kader Th,Lahir/Umur Status Alamat Pendidikan Pekerjaan Ket
Keanggotan
Umum Khusus
TP-PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL DAN KEMATIAN BALITA
BULAN : ..............................
TAHUN : .......................
Gampong : ..............................
Kecamatan :..........................................
KAB/KOTA : ACEH BESAR
PROVINSI : ACEH
TAHUN :.....................
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA
NO NAMA DUSUN DASA WISMA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL MENINGGAL KETERANGAN
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gampong,........................... 2021
Ketua TP PKK

( ............................... )
 BUKU DAFTAR PEMINJAM UP2K -PKK

NO PENERIMAAN PENGELUARAN
TANGGAL URAIAN JUMLAH TANGGAL NO BUKTI KAS URAIAN JUMLAH
1 2 2 4 5 6 7 8

JUMLAH TRANSAKSI BULAN INI - -

TRANSAKSI S/D BULAN LALU - -

MENGETAHUI; gampong
POKLAK MAWAR UP2K POKLAK UP2K PKK

KETUA BENDAHARA
 BUKU DAFTAR ANGSURAN KELOMPOK KHUSUS UP2K-PKK" SEJAHTERA "
JUMLAH ANGSURAN KE
NO KELOMPOK JUMLAH PEMINJAM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 KET

JUMLAH TOTAL - - - - - - - - - - - - - -

MENGETAHUI; gampong, .............................

KELOMPOK KHUSUS UP2K KELOMPOK KHUSUSU UP2K

KETUA BENDAHARA
 BUKU DAFTAR PEMINJAM UP2K -PKK
NO NAMA JENIS USAHA JUMLAH PEMINJAM TANDA TANGAN

MENGETAHUI; DESA........................
KELOMPOK KHUSUS UP2K KELOMPOK KHUSUSU UP2K

KETUA BENDAHARA
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR / MENINGGAL
NAMA POSYANDU ;..............................
GAMPONG :..............................
KECAMATAN :..............................
KABUPATEN :..............................
TAHUN :..............................

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
NO BULAN MEDIS DAN PARA KET
0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN KADER PLKB YANG LAHIR MENINGGAL
MEDIS
BARU LAMA BARU LAMA WUS PUS HAMIL MENYESUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Gampong,.........................2021
Ketua TP PKK

( ................................. )
 DATA WARGA TP-PKK

DASA WISMA :................................................

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA :...............................................

1, NO REG :................................................

2, NO KTP/NIK :................................................

3, NAMA :................................................

4, JABATAN :................................................

5, JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN

6, TEMPAT LAHIR :................................................

7, TGL.LAHIR / UMUR :.............../.........../........../ UMUR...............TAHUN

8.STATUS PERKAWINAN MENIKAH LAJANG JANDA DUDA

9,STATUS DALAM KELUARGA KEPALA RUMAH TANGGA ANGGOTA KELUARGA

10.AGAMA ISLAM KRESTEN KATOLIK BUDHA

KHONGKUCHU KEPERCAYAAN LAINNYA

11,ALAMAT :...............................................................................................

:...............................................................................................

DESA/KELURAHAN...............................KEC...............................

KAB/KOTA...........................................PROV............................

12,PENDIDIKAN TIDAK TAMAT SD SD/MIN SMP/SEDERAJAT

SMU/SEDERAJAT DIPLOMA SI

S2 S3

13,PEKERJAAN PETANI PEDAGANG SWASTA WIRASWASTA

PNS TNI/POLRI LAINYA

14,AKSEPTOR KB YA TIDAK JENIS AKSEPTOR

15,AKTIF DALAM KEGIATAN POSYANDU YA TIDAK FREKWENSI/VOLUME...................../KALI

16,MENGIKUTI PROGRAM BKB YA TIDAK

17,MEMILIKI TABUNGAN YA TIDAK

18,MENGIKUTIKLP BELAJAR YA TIDAK

JENIS PAKET A PAKET B PAKET C KF

19,MENGIKUTI PAUD/SEJENISNYA YA TIDAK

20, IKUT DALAM KEGIATAN KOPERASI YA TIDAK JENIS KOPERASI

 KEGIATAN WARGA

AKTIVITAS
NO KEGIATAN KETERANGAN JENIS KEGIATAN YANG DI IKUTI
( Y/T )

1 PENGHAYATAN DAN
PENGAMALAN PANCASILA

2 KERJA BAKTI

3 RUKUN KEMATIAN

4 KEGIATAN KEAGAMAAN

5 JIMPITAN

6 ARISAN

7 LAIN-LAINNYA
 DATA KELUARGA
DASA WISMA............................................
RT.........................RW.............................DUSUN/LINGK...........................
DESA KELURAHAN....................................KEC..........................................
KAB/KOTA...............................................PROV.......................................
NAMA KEPALA KELUARGA.........................................................................
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : .............................ORG
: LAKI-LAKI...............ORG
: PEREMPUAN...........ORG
1, JUMLAH KK : KK
2,JUMLAH
A), BALITA.................ANAK, B). PUS..............ORG, C).WUS................ORG,E).IBU HAMIL...................ORG
F). IBU MENYUSUI..................ORG, G), LANSIA................ ORG

STATUS JENIS
SATTUS DALAM KELAPN
NO NO REG NAMA ANGGOTA KELUARGA DALAM TAGL LAHIR PENDIDIKAN KETERANGAN
PERKAWINAN
KELUARGA
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3, MAKANAN POKOK BERAS NON BERAS
4,MEMPUNYAI JAMBAN KELUARGA YA TIDAK JUMLAH...................BUAH
5,SUMBER AIR KELUARGA PDAM SUMUR SUNGAI LAINYA
6,MEMPUNYAI TEMPAT PEMBUNGAN SAMPAH YA TIDAK
7, MEMPUNYAI SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH YA TIDAK
8,MENEMPEL STIKER P4K YA TIDAK
9,KRETERIA RUMAH SEHAT TIDAK SEHAT
10,AKTIFITAS UP2K YA TIDAK JENIS USAHA.............................
11,AKTIFITAS KEGIATAN USAHA KESEHATAN LINGKUNGAN YA TIDAK
 MANFAAT TANAH PEKARANAG HATINYA PKK
NO KATEGARO KOMODITI JUMLAH

Kategori,( peternakan,perikanan,warung hidup,toga,tanaman keras.lainya )

 INDUSTRI RUMAH TANGGA
NO KATEGORI KOMODITI VOLUME
1 2 3 4

Kategori( Pangan.Sandang,Konveksi,jasa,lainya )
 CATATAN KELUARGA
CATATAN KELUARGA DARI :............................................... KRETERIA RUMAH : LAYAK/TIDAK LAYAK HUNI
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA :............................................... JAMBAN KELUARGA ; ADA/TIDAK.JUMLAH BH
TAHUN :............................................... SUMBER AIR : PDAM/SUMUR,LAINYA.
TEMPAT SAMPAH : ADA /TIDAK
KEGIATAN PKK YANG DI IKUTI
TGL
NAMA ANGGOTA STATUS TEMPAT PENDIDIK BERKEBUTUH PENGHAYATAN PENDIDIKAN PENGEMBANGAN
NO L/P AGAMA PEKERJAAN
KELUARGA PERKAWINAN LAHIR LAHIR/U AN AN KHUSUS DAN GOTONG
DAN
DAN PERENCANAAN
BERKEHIDUPAN PANGAN
MUR SANDANG KESEHATAN KET
PENGAMALAN ROYONG SEHAT
KETRAMPILAN
PANCASILA BERKOPERASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 REKAPITULASI
CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA WISMA

DASA WISMA
RT
RW
GAMPONG
TAHUN
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA JUMLAH RUMAH SUMBER AIR KELUARGA MAKANAN WARGA MENGIKUTI KEGIATAN
POKOK
TOTAL BALITA

RUMAH TANGGA
BERKEBUTUHAN

PEMAMFAATAN
PEMBUANGAN
IBU MENYUSUI

MEMILIKI SPAL

PEKARANGAN
SEHAT LAYAK

TIDAK SEHAT

KERJA BAKTI
LAYAK HUNI

NON BERAS
MENEMPEL
STIKER P4K
IBU HAMIL

KELUARGA
JAMBANG
NAMA KEPALA RUMAH JUMLAH

INDUSTRI
MEMILIKI

MEMILIKI
SAMPAH
TEMPAT

SUMUR
KHUSUS
KET

3 BUTA
LANSIA

TANAH
NO

BERAS
PDAM
HUNI

UP2K
WUS
TANGGA KK

PUS
DLL
L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JUMLAH TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gampong,............................2021
Ketua TP PKK

PER DASA WISMA

( .................................. )
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGAL,DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASA WISMA :

KELOMPOK PKK RT :
KELOMPOK PKK RW :
DUSUN / LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN :

BULAN :
TAHUN :

CATATAN KELAHIRAN CATATAN KEMATIAN

NO NAMA IBU NAMA SUAMI STATUS KEHAMILAN JENIS KELAIMN AKTE KELAHIRAN JENIS KELAMIN TGL SEBAB KETERANG
MELAHIRKAN/NIFAS SATATUS AN
NAMA BAYI TGL LAHIR NAMA IBU/BALITA/BAYI MENINGG MENINGG
IBU/BALITA/BAYI AL AL
L P ADA TIDAK L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan:
JUMLAH IBU HAMIL :............................Org JUMLAH BAYI LAHIR :........................ORG
JUMLAH IBU MELAHIRKAN :........................Org JUMLAH BAYI MENINGGAL:........................ORG
JUMLAH IBU NIFAS :........................... Org JUMLAH BALITA MENINGGAL.....................ORG
JUMLAH IBU MENINGGAL:.........................Org
 REKAPITULASI DATA
IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,IBU MENINGGAL,KELAHIRAN BAYI,BAYI MENINGAL,DAN KEMATIAN BALITA

DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KAB/KOTA
PROVINSI
BULAN
TAHUN

JUMLAH JUMLAH IBU JUMLAH BAYI

JML BALITA
MENINGGAL KETERANG
NO NAMA DUSUN DASA LAHIR AKTE KELAHIRAN MENINGGAL
RW RT HAMIL MELAHIRKAN NIFAS MENINGGAL AN
WISMA
L P ADA TIDAK L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18