FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)

PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

DESA : Durian Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI

UMUR KEHAMILAN ( Minggu)

HASIL PEMERIKSAAN
KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ

BADAN PER BULAN(kg)

kehamilan >20 minggu

PENAMBAHAN BERAT
SEBELUM HAMIL(kg)

TFU (usia kehamilan

LILA STATUS ANEMIA

HPHT

TBJ (gram) Usia

USIA

BERAT BADAN
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA TTD PENDAMPINGAN KE

>20minggu
TINGGI
BADAN
(cm)

<23,5 cm

>23,5 cm
ANEMIA (HB TDK ANEMIA SESUAI TIDAK TIDAK
< 11g/dl)) (HB >11g/dl) SESUAI TAHU

1 8/8/2022 6111056911910001 Suyanti 30 11/29/2021 34 152 55 2 √ √ 30 cm 2945 gr √ 8

2 8/8/2022 6111057004940002 Lasmiati 28 3/14/2022 19 164 46 1 √ √ (-) √ 3

3 8/8/2022 6111056505910002 Intan murti dewi 31 3/12/2022 20 150 65 2 √ √ 19 cm 1240 gr √ 2

4 8/8/2022 6111054109930001 Aris setiowati 29 4/3/2022 16 149 42 1.5 √ √ (-) √ 2

5 8/12/2022 6111054608870001 Fecy ekawati 34 4/25/2022 14 147 62 2 √ √ (-) √ 2

6 8/12/2022 6112065407920002 Eka oktaviantri 30 11/28/2021 33 152 57 2 √ √ 33 cm 3410 gr √ 3

7 8/12/2022 6111054405940002 Rafita 28 2/2/2022 25 149 39 1.5 √ √ 22 cm 1705 gr √ 6

8 8/12/2022 6111055840870001 Asmirawati 35 1/28/2022 26 150 55 1 √ √ 25 cm 2170 gr √ 6

10

11

12

13

14

15

MENGETAHUI :
KEPALA DESA
TTD TIM PENDAMPING KELUARGA
1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK : .................................................. NAMA : .............................................................

3. KADER KB : ..................................................

FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)

 PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

DESA : Durian Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI

HASIL PEMERIKSAAN

UMUR KEHAMILAN ( Minggu)

KESESUAIAN USIA

TBJ (gram) Usia kehamilan

KEHAMILAN dg TBJ

BERAT BADAN SEBELUM

BADAN PER BULAN(kg)

PENAMBAHAN BERAT

TFU (usia kehamilan

LILA STATUS ANEMIA

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA TTD PENDAMPINGAN KE

>20 minggu
>20minggu
HAMIL(kg)
TINGGI
BADAN
(cm)

<23,5 cm

>23,5 cm
ANEMIA (HB TDK ANEMIA SESUAI TIDAK TIDAK
< 11g/dl)) (HB >11g/dl) SESUAI TAHU

1 9/8/2022 6111057004940002 Lasmiati 28 3/14/2022 23 164 46 1 √ √ 22 cm 1705 gr √ 4

2 9/8/2022 6111056505910002 Intan murti dewi 31 3/12/2022 24 150 65 1 √ √ 25 cm 2170 gr √ 3

3 9/8/2022 6111054109930001 Aris setiowati 29 4/3/2022 20 149 42 1 √ √ (-) √ 3

4 9/12/2022 6111054608870001 Fecy ekawati 34 4/25/2022 18 147 62 1 √ √ (-) √ 3

5 9/12/2022 6111054405940002 Rafita 28 2/2/2022 29 149 39 2 √ √ 27 cm 2480 gr √ 7

6 9/12/2022 6111055840870001 Asmirawati 35 1/28/2022 30 150 55 1 √ √ 31 cm 3100 gr √ 7

10

11

12

13

14

15

MENGETAHUI :
KEPALA DESA
TTD TIM PENDAMPING KELUARGA
1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK : .................................................. NAMA : .............................................................

3. KADER KB : ..................................................
 FORMAT ISIAN
PERCEP
DINAS KESEHATAN DAN KEL

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA

1 10/8/2022 6111057004940002 Lasmiati 28 3/14/2022

2 10/8/2022 6111056505910002 Intan murti dewi 31 3/12/2022

3 10/8/2022 6111054109930001 Aris setiowati 29 4/3/2022

4 10/8/2022 6111054608870001 Fecy ekawati 34 4/25/2022

5 10/12/2022 6111054405940002 Rafita 28 2/2/2022

6 10/12/2022 6104174211910003 Mariana 31 6/2/2022

7 10/12/2022 6111055411900002 Dwi retno riyani 32 9/1/2022

10

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB: ..................................................

FORMAT ISIAN
 PERCEP
DINAS KESEHATAN DAN KEL

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA

1 10/8/2022 6111054604880002 Dahlia 34 4/3/2022

2 10/8/2022 6111055201000001 Novita sari 22 1/28/2022

3 10/8/2022 6111055206880001 Ayu 34 5/15/2022

4 10/8/2022 6111054107050014 Suwarni 17 6/5/2022

5 10/12/2022 6111054107890029 Azizah 33 5/2/2022

6 10/12/2022 6111054107990008 Patiah 23 3/23/2022

7 10/12/2022 6111056210930001 Verawati 29 4/20/2022

8 10/12/2022 6111055502060001 Tinah listika 16 5/19/2022

10

11

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB: ..................................................

 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN
LILA STATUS ANEMIA
KEHAMILAN

PENAMBAHAN

kehamilan >20
BERAT BADAN

BERAT BADAN
( Minggu)

>20minggu
BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan
UMUR

SEBELUM

TFU (usia
TINGGI TDK

minggu
<23,5 cm

>23,5 cm
ANEMIA

Usia
BADAN PER ANEMIA
(cm) (HB <
(HB
11g/dl))
>11g/dl)

28 164 46 1 √ √ 27 cm 2480 gr

29 150 65 1 √ √ 29 cm 2790 gr

25 149 42 1 √ √ 25 cm 2170 gr

23 147 62 1 √ √ 22 cm 1705 gr

34 149 39 2 √ √ 29 cm 2790 gr

17 157 59 2 √ √

6 146 37 10 √ √

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001

FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)

 PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN
KEHAMILAN

PENAMBAHA
( Minggu)

LILA STATUS ANEMIA

BADAN PER

>20 minggu
>20minggu
BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan

kehamilan
UMUR

SEBELUM

TFU (usia
N BERAT
TINGGI
BADAN
BERAT

ANEMIA TDK

Usia
BADAN
(HB < ANEMIA

<23,5

>23,5
(cm)

cm

cm
11g/dl)) (HB
>11g/dl)
25 162 75 1 √ √ 24 cm 2015

35 149 50 2 √ √ 28 cm 2635

16 148 70 1 √ √ (-)

17 146 35 1 √ √ (-)

22 147 56 1 √ √ 21 cm 1550

28 146 42 1 √ √ 26 cm 2325

24 152 60 1 √ √ 23 cm 1860

20 150 60 1 √ √ (-)

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ
PENDAM
TTD PINGAN
TIDAK TIDAK KE
SESUAI
SESUAI TAHU

√ 5

√ 4

√ 4

√ 4

√ 8

√ 1

√ 1

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ PENDAM
TTD PINGAN
TIDAK TIDAK KE
SESUAI
SESUAI TAHU

√ 6

√ 6

√ 4

√ 2

√ 2

√ 2

√ 5

√ 4

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 FORMAT ISIAN PE
PERCEPAT
DINAS KESEHATAN DAN KELU

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA

1 11/8/2022 6111057004940002 Lasmiati 28 3/14/2022

2 11/8/2022 6111056505910002 Intan murti dewi 31 3/12/2022

3 11/8/2022 6111054109930001 Aris setiowati 29 4/3/2022

4 11/8/2022 6111054608870001 Fecy ekawati 34 4/25/2022

5 11/12/2022 6104174211910003 Mariana 31 6/2/2022

6 11/12/2022 6111055411900002 Dwi retno riyani 32 9/1/2022

7 11/12/2022 6104075304010002 Mirna sari angraini 21 8/27/2022

8 11/12/2022 6111056204940001 Jumata lina safitri 28 9/20/2022

10

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB: ..................................................

 FORMAT ISIAN PE
PERCEPAT
DINAS KESEHATAN DAN KELU

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA

1 11/8/2022 6111054604880002 Dahlia 34 4/3/2022

2 11/8/2022 6111055206880001 Ayu 34 5/15/2022

3 11/8/2022 6111054107050014 Suwarni 17 6/5/2022

4 11/8/2022 6111054107890029 Azizah 33 5/2/2022

5 11/12/2022 6111054107990008 Patiah 23 3/23/2022

6 11/12/2022 6111056210930001 Verawati 29 4/20/2022

7 11/12/2022 6111055502060001 Tinah listika 16 5/19/2022

10

11

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB: ..................................................

 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN
LILA STATUS ANEMIA
KEHAMILAN

PENAMBAHAN

kehamilan >20
BERAT BADAN

BERAT BADAN
( Minggu)

>20minggu
BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan
UMUR

SEBELUM

TFU (usia
TINGGI TDK

minggu
<23,5 cm

>23,5 cm
ANEMIA

Usia
BADAN PER ANEMIA
(cm) (HB <
(HB
11g/dl))
>11g/dl)

34 164 46 1 √ √ 28 cm 2635

34 150 65 1 √ √ 30 cm 2945

30 149 42 1 √ √ 27 cm 2480

27 147 62 1 √ √ 27 cm 2480

22 157 59 2 √ √ 20 cm 1395

10 146 37 0 √ √

11 145 47 1 √ √

7 150 60 1 √ √

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN
KEHAMILAN

PENAMBAHA
( Minggu)

BADAN PER LILA STATUS ANEMIA

>20 minggu
>20minggu
BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan

kehamilan
UMUR

SEBELUM

TFU (usia
N BERAT

TINGGI
BADAN
BERAT

ANEMIA TDK

Usia
BADAN
<23,5 (HB < ANEMIA

>23,5
(cm)
cm

cm
11g/dl)) (HB
>11g/dl)
30 162 75 1 √ √ 28 cm 2635

20 148 70 1 √ √ 17 cm 930

21 146 35 0 √ √ 16 cm 775

27 147 56 1 √ √ 26 cm 2325

33 146 42 1 √ √ 28 cm 2635

29 152 60 1 √ √ 28 cm 2635

24 150 60 1 √ √ 23 cm 1860

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ
PENDAM
TTD PINGAN
TIDAK TIDAK KE
SESUAI
SESUAI TAHU

√ 6

√ 5

√ 5

√ 5

√ 2

√ 2

√ 1

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ PENDAM
TTD PINGAN
TIDAK TIDAK KE
SESUAI
SESUAI TAHU

√ 7

√ 5

√ 3

√ 3

√ 3

√ 6

√ 5

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 FORMAT ISIAN PE
PERCEPAT
DINAS KESEHATAN DAN KELU

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA

1 12/8/2022 6111056505910002 Intan murti dewi 31 3/12/2022

2 12/8/2022 6111054109930001 Aris setiowati 29 4/3/2022

3 12/8/2022 6111054608870001 Fecy ekawati 34 4/25/2022

4 12/8/2022 6104174211910003 Mariana 31 6/2/2022

5 12/12/2022 6111055411900002 Dwi retno riyani 32 9/1/2022

6 12/12/2022 6104075304010002 Mirna sari angraini 21 8/27/2022

7 12/12/2022 6111056204940001 Jumata lina safitri 28 9/20/2022

10

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB: ..................................................

 FORMAT ISIAN PE
PERCEPAT
DINAS KESEHATAN DAN KELU

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

HPHT
USIA
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA

1 12/8/2022 6111054604880002 Dahlia 34 4/3/2022

2 12/8/2022 6111055206880001 Ayu 34 5/15/2022

3 12/8/2022 6111054107050014 Suwarni 17 6/5/2022

4 12/8/2022 6111054107890029 Azizah 33 5/2/2022

5 12/12/2022 6111054107990008 Patiah 23 3/23/2022

6 12/12/2022 6111056210930001 Verawati 29 4/20/2022

7 12/12/2022 6111055502060001 Tinah listika 16 5/19/2022

10

11

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB: ..................................................

 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN
LILA STATUS ANEMIA
KEHAMILAN

PENAMBAHAN

kehamilan >20
BERAT BADAN

BERAT BADAN
( Minggu)

>20minggu
BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan
UMUR

SEBELUM

TFU (usia
TINGGI TDK

minggu
<23,5 cm

>23,5 cm
ANEMIA

Usia
BADAN PER ANEMIA
(cm) (HB <
(HB
11g/dl))
>11g/dl)

38 150 65 1 √ √ 31 cm 3100

34 149 42 1 √ √ 29 cm 2790

31 147 62 1 √ √ 30 cm 2945

26 157 59 2 √ √ 29 cm 2790

14 146 37 1 √ √

15 145 47 1 √ √

11 150 60 1 √ √

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
ESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN
KEHAMILAN

PENAMBAHA
( Minggu)

BADAN PER LILA STATUS ANEMIA

>20 minggu
>20minggu
BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan

kehamilan
UMUR

SEBELUM

TFU (usia
N BERAT

TINGGI
BADAN
BERAT

ANEMIA TDK

Usia
BADAN
<23,5 (HB < ANEMIA

>23,5
(cm)
cm

cm
11g/dl)) (HB
>11g/dl)
34 162 75 1 √ √ 32 cm 3255

25 148 70 1 √ √ 23 cm 1860

24 146 35 0 √ √ 22 cm 1795

32 147 56 1 √ √ 30 cm 2945

37 146 42 1 √ √ 30 cm 2945

34 152 60 1 √ √ 32 cm 3255

29 150 60 1 √ √ 28 cm 2480

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ
PENDAM
TTD PINGAN
TIDAK TIDAK KE
SESUAI
SESUAI TAHU

√ 6

√ 6

√ 6

√ 3

√ 3

√ 2

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ PENDAM
TTD PINGAN
TIDAK TIDAK KE
SESUAI
SESUAI TAHU

√ 8

√ 6

√ 4

√ 4

√ 4

√ 7

√ 6

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 FO

DINAS KESEHA

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

MENGUNAKAN
KBPP
NO
NO TANGGAL NIK IBU NAMA IBU USIA
HP/WA
YA TIDAK

1 10/20/2022 6111056911910001 Suyanti 31 √

2 10/20/2022 6112065407920002 Eka oktaviantri 30 √
3 10/20/2022 6111056808930001 Hamidah 29 √
4 10/20/2022 6111055712060001 Dewi hidayah 16 √
5 10/20/2022 6111055005940003 Linda 28 √
6 10/20/2022 6111054306910002 Misnawati 31 √
7 10/20/2022 6111055007030001 Popi 19 √
8 10/20/2022 6111054107920020 Alia 30 √
9 10/20/2022 6111055840870001 Asmirawati 35 √
10
11
12

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB
: ..................................................
 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN PASCA PERSALINAN
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

(M0W, PEMERIKSAAN
MOP, DAN
USIA BAYI PANJAN

ANAK KE
IUD, JENIS
TANGGAL G BERAT
IMPLAN NAMA BAYI KELAMIN SAAT INI
LAHIR BAYI BADAN BADAN
T, L/P (BULAN)
SUNTIK, BAYI BAYI (kg)
PIL, (CM)
MAL SYABILA 8/30/2022 PEREMPUAN 2 52 hari 52 5100
SUNTIK M FATIH 9/6/2022 LAKI-LAKI 4 44 hari 54 5600
IUD SAPUTRA PRATAMA 9/23/2022 LAKI-LAKI 2 27 hari 51 3200
MAL RADIKA PRATAMA 10/4/2022 LAKI-LAKI 1 16 hari 52 3800
MAL YOVEN 10/13/2022 LAKI-LAKI 2 7 hari 50 3200
MAL MARISYA 10/16/2022 PEREMPUAN 3 4 hari 50 3800
MAL AUFAR 10/18/2022 LAKI-LAKI 1 2 hari 49 3000
MAL BAIM 10/19/2022 LAKI-LAKI 3 1 hari 50 3600
IUD MARSHA 10/5/2022 PEREMPUAN 3 meninggal 0 0

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
 MPA
PEM

PEM
BERI

BERI KURVA KKA

ASI
AN

AN

SI
PENDAM
TDK TTD PINGAN
SESUAI TDK KE
YA TIDAK YA TIDAK SESUAI
USIA TAHU
USIA
√ √ 2
√ √ 2
√ √ 1
√ √ 1
√ √ 1
√ √ 1
√ √ 1
√ √ 1
√ 1

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 FOR

DINAS KESEHAT

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

MENGUNAKAN
KBPP
NO
NO TANGGAL NIK IBU NAMA IBU USIA
HP/WA
YA TIDAK

1 11/20/2022 6111056808930001 Hamidah 29 √

2 11/20/2022 6111055712060001 Dewi hidayah 16 √
3 11/20/2022 6111055005940003 Linda 28 √
4 11/20/2022 6111054306910002 Misnawati 31 √
5 11/20/2022 6111055007030001 Popi 19 √
6 11/20/2022 6111054107920020 Alia 30 √
7 11/20/2022 6111055840870001 Asmirawati 35 √
8 11/20/2022 6111054405940002 Rafita 28 √
9 11/20/2022 6111055201000001 Novita sari 22 √
10

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB
: ..................................................

DESA : DURIAN SEBATANG

KECAMATAN : SEPONTI

MENGUNAKAN
KBPP
NO
NO TANGGAL NIK IBU NAMA IBU USIA
HP/WA
 NO
NO TANGGAL NIK IBU NAMA IBU USIA
HP/WA
YA TIDAK

1 12/5/2022 6111054405940002 Rafita 28 √

2 12/5/2022 6111055201000001 Novita sari 22 √
3 12/5/2022 6111057004940002 Lasmiati 28 √

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................
2. KADER PKK
: ..................................................
3. KADER KB
: ..................................................
 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN PASCA PERSALINAN
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

(M0W, PEMERIKSAAN
MOP, DAN
USIA BAYI PANJAN

ANAK KE
IUD, JENIS
TANGGAL G BERAT
IMPLAN NAMA BAYI KELAMIN SAAT INI
LAHIR BAYI BADAN BADAN
T, L/P (BULAN)
SUNTIK, BAYI BAYI (kg)
PIL, (CM)
IUD SAPUTRA PRATAMA 9/23/2022 LAKI-LAKI 2 57 hari 54 4000
SUNTIK RADIKA PRATAMA 10/4/2022 LAKI-LAKI 1 46 hari 55 5100
MAL YOVEN 10/13/2022 LAKI-LAKI 2 37 hari 53 4200
MAL MARISYA 10/16/2022 PEREMPUAN 3 34 hari 53 5000
MAL AUFAR 10/18/2022 LAKI-LAKI 1 32 hari 52 4300
MAL BAIM 10/19/2022 LAKI-LAKI 3 31 hari 53 4900
IUD MARSHA 10/5/2022 PEREMPUAN 3 meninggal 0 0

MAL RAISA 11/1/2022 PEREMPUAN 1 19 hari 49 3000

MAL MAHARDIKA 11/16/2022 LAKI-LAKI 1 4 hari 49 2900

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001

(M0W, PEMERIKSAAN
MOP, DAN
USIA BAYI PANJAN
ANAK KE

IUD, JENIS
TANGGAL G BERAT
NAMA BAYI KELAMIN SAAT INI
LAHIR BAYI BADAN
L/P (BULAN)
BAYI (kg)
 ANAK KE
IUD, JENIS USIA BAYI
TANGGAL G BERAT
IMPLAN NAMA BAYI KELAMIN SAAT INI
LAHIR BAYI BADAN BADAN
T, L/P (BULAN)
SUNTIK, BAYI BAYI (kg)
PIL, (CM)
MAL RAISA 11/1/2022 PEREMPUAN 1 35 hari 51 3300
MAL MAHARDIKA 11/16/2022 LAKI-LAKI 1 19 hari 51 3000
MAL PRASTIKA DEWI 11/23/2022 PEREMPUAN 2 12 hari 49 2700

SELAKU PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

Penata TK. I
NIP. 19800527 200803 1 001
A

MPA
PEM

PEM
BERI

BERI KURVA KKA

ASI
AN

AN

SI
PENDAM
TDK TTD PINGAN
SESUAI TDK KE
YA TIDAK YA TIDAK SESUAI
USIA TAHU
USIA
√ √ 2
√ √ 2
√ √ 2
√ √ 2
√ √ 2
√ √ 2
√ 2
√ √ 1
√ √ 1

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
MPA
PEM

PEM
BERI

BERI

KURVA KKA
ASI
AN

AN

SI

PENDAM
TTD PINGAN
KE
 PENDAM
TDK TTD PINGAN
SESUAI TDK KE
YA TIDAK YA TIDAK SESUAI
USIA TAHU
USIA
√ √ 2
√ √ 2
√ √ 1

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

DESA : Durian Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI

UMUR KEHAMILAN (
HASIL PEMERIKSAAN
KESESUAIAN USIA
KEHAMILAN dg TBJ

kehamilan >20
BERAT BADAN
Minggu)

PENAMBAHA
LILA STATUS ANEMIA PENDAMPIN

BADAN PER
HPHT

>20minggu
USIA

BULAN(kg)
HAMIL(kg)

TBJ (gram)
kehamilan
SEBELUM
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA TTD

TFU (usia
N BERAT
TINGGI

minggu
GAN KE

Usia
BADAN TDK
ANEMIA
ANEMIA TIDAK TIDAK

<23,5

>23,5
(cm) (HB < SESUAI

cm

cm
(HB SESUAI TAHU
11g/dl))
>11g/dl)
1 8/8/2022 6111054107920020 Alia 30 1/17/2022 27 149 50 1 √ √ 25 2170 √ 6

2 8/8/2022 6111056808930001 Hamidah 29 12/22/2021 32 153 75 1 √ √ 30 2945 √ 5

3 8/8/2022 6111054604880002 Dahlia 34 4/3/2022 17 162 75 1 √ √ (-) √ 4

4 8/8/2022 6111055201000001 Novita sari 22 1/28/2022 26 149 50 2 √ √ 26 2325 √ 4

5 8/8/2022 6111055206880001 Ayu 34 5/15/2022 11 148 70 2 √ √ (-) √ 2

6 8/12/2022 6111054306910002 Misnawati 31 1/16/2022 28 148 66 2 √ √ 29 2790 √ 6

7 8/12/2022 6111056210930001 Verawati 29 4/20/2022 15 152 60 2 √ √ (-) √ 3

8 8/12/2022 6111055502060001 Tinah listika 16 5/19/2022 11 150 60 1 √ √ (-) √ 2

10

11

12

13

14

15

MENGETAHUI :
KEPALA DESA
TTD TIM PENDAMPING KELUARGA
1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK : .................................................. NAMA : .............................................................

3. KADER KB : ..................................................

FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN IBU HAMIL ( BUMIL)

PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

DESA : Durian Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI
UMUR KEHAMILAN (

HASIL PEMERIKSAAN
KESESUAIAN USIA
LILA STATUS ANEMIA KEHAMILAN dg TBJ

TBJ (gram) Usia

PER BULAN(kg)
PENAMBAHAN

kehamilan >20
BERAT BADAN

BERAT BADAN
Minggu)

>20minggu
HAMIL(kg)

kehamilan PENDAMPIN
HPHT

SEBELUM
USIA

TFU (usia
NO TANGGAL NIK BUMIL NAMA BUMIL HP/WA TINGGI TTD

minggu
TDK GAN KE
<23,5 cm

>23,5 cm

BADAN ANEMIA
ANEMIA SESUAI TIDAK TIDAK
(cm) (HB <
(HB SESUAI TAHU
11g/dl))
>11g/dl)
1 9/8/2022 6111054107920020 Alia 30 1/17/2022 32 149 50 1 √ √ 29 2790 √ 7
2 9/8/2022 6111054604880002 Dahlia 34 4/3/2022 21 162 75 1 √ √ 20 1395 √ 5
3 9/8/2022 6111055201000001 Novita sari 22 1/28/2022 30 149 50 2 √ √ 31 3100 √ 5
4 9/8/2022 6111055206880001 Ayu 34 5/15/2022 11 148 70 2 √ √ (-) √ 3
5 9/8/2022 6111054107050014 Suwarni 17 6/5/2022 12 146 35 1 √ √ (-) √ 1
6 9/8/2022 6111055007030001 Popi 19 2/13/2022 28 147 71 2 √ √ 27 2480 √ 1
7 9/8/2022 6111055712060001 Dewi hidayah 29 1/11/2022 33 151 46 1 √ √ 29 2790 √ 1
8 9/12/2022 6111054107890029 Azizah 33 5/2/2022 17 147 56 1 √ √ (-) √ 1
9 9/12/2022 6111054107990008 Patiah 23 3/23/2022 23 146 42 1 √ √ 21 1550 √ 1
10 9/12/2022 6111035204010001 Santi 21 3/29/2022 22 152 55 1 √ √ 19 1240 √ 1
11 9/12/2022 6111054306910002 Misnawati 31 1/16/2022 32 148 66 2 √ √ 33 3410 √ 7
12 9/12/2022 6111056210930001 Verawati 29 4/20/2022 19 152 60 3 √ √ (-) √ 4
13 9/12/2022 6111055502060001 Tinah listika 16 5/19/2022 15 150 60 1 √ √ (-) √ 3
14
15

MENGETAHUI :
KEPALA DESA
TTD TIM PENDAMPING KELUARGA
1. BIDAN : ..................................................
2. KADER PKK : .................................................. NAMA : .............................................................
3. KADER KB : ..................................................
 DIN

DESA : Durain Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI

MENGUNAKAN
KBPP
NO TANGGAL NIK IBU NAMA IBU USIA NO HP/WA

YA TIDAK

1 8/20/2022 6111031004010002 Anjeli 21 √

2 8/20/2022 6111055205910003 Sumiati 31 √
3 8/20/2022 6104081402860008 Astaria eva 36 √
4 8/20/2022 6111054107920015 Ici 30 √
5 8/20/2022 6111050107910012 Tresnawati 31 √
6 8/20/2022 6111054107000015 Neneng 22 √
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TTD TIM PENDAMPING KELUARGA
1. BIDAN : ..................................................
2. KADER PKK
: ..................................................
3. KADER KB:..................................................

DIN

DESA : Durain Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI

MENGUNAKAN
KBPP
NO TANGGAL NIK IBU NAMA IBU USIA NO HP/WA
YA TIDAK

1 9/20/2022 6111050107910012 Tresnawati 31 √

2 9/20/2022 6111054107000015 Neneng 22 √
3 9/20/2022 6111056911910001 Suyanti 31 √
4 9/20/2022 6112065407920002 Eka oktaviantri 30 √
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TTD TIM PENDAMPING KELUARGA
1. BIDAN : ..................................................
2. KADER PKK
: ..................................................
3. KADER KB:..................................................
 FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN PASCA PERSALINAN
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

KBPP YG DIGUNAKAN USIA

ANAK KE
(M0W, MOP, IUD, TANGGAL JENIS BAYI
NAMA BAYI
IMPLANT, SUNTIK, PIL, LAHIR BAYI KELAMIN L/P SAAT INI
KONDOM DAN MAL (BULAN)

IMPLAN NOVAL 6/25/2022 LAKI-LAKI 2 55 hari

M. AZMI HASYIM 7/8/2022 LAKI-LAKI 2 42 hari
MAL NIZAR ALFARIZI 7/15/2022 LAKI-LAKI 3 35 hari
SUNTIK ALFA REZA 7/17/2022 LAKI-LAKI 2 33 hari
MAL KHAIRIL FAJAR 8/2/2022 LAKI-LAKI 2 18 hari
MAL BAGAS 8/12/2022 LAKI-LAKI 1 8 hari

FORMAT ISIAN PENDAMPINGAN PASCA PERSALINAN

PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA
 KBPP YG DIGUNAKAN USIA

ANAK KE
(M0W, MOP, IUD, TANGGAL JENIS BAYI
NAMA BAYI
IMPLANT, SUNTIK, PIL, LAHIR BAYI KELAMIN L/P SAAT INI
KONDOM DAN MAL (BULAN)

MAL KHAIRIL FAJAR 8/2/2022 LAKI-LAKI 2 48 hari

MAL BAGAS 8/12/2022 LAKI-LAKI 1 38 hari
MAL SYABILA 8/30/2022 PEREMPUAN 2 22 hari
MAL M FATIH 9/6/2022 LAKI-LAKI 4 14 hari
AN

AYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN

PEMBERIAN

PEMBERIAN
DAN PENDAMPINGAN

MPASI
KURVA KKA
ASI
PANJANG BERAT
BADAN BADAN
BAYI (CM) BAYI (kg) SESUAI TDK SESUAI
YA TIDAK YA TIDAK TDK TAHU
USIA USIA

50 3200 √ √
53 4000 √ √
54 3900 √ √
55 4800 √ √
51 3700 √ √
50 3400 √ √

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................

AN

AYONG UTARA
HASIL PEMERIKSAAN

MPA
PEM

PEM
BERI

BERI
DAN PENDAMPINGAN KURVA KKA

ASI
AN

AN

SI
PANJANG BERAT
BADAN BADAN SESUAI TDK SESUAI
BAYI (CM) BAYI (kg) YA TIDAK YA TIDAK TDK TAHU
USIA USIA

55 5000 √ √
53 4300 √ √
51 4200 √ √
52 4300 √ √

MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 PENDAMP
TTD
INGAN KE

2
2
2
2
1
1

NGETAHUI :
EPALA DESA

.............................................
 PENDAMP
TTD
INGAN KE

2
2
1
1

NGETAHUI :
EPALA DESA

.............................................
 FORMAT +A1:

DINAS KESEHATA

DESA : Durian Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI

USIA
NO TANGGAL NAMA NIK NAMA CALON SUAMI

1
8/14/2022 AGUSTINA 6111054208950001 27 Aliansyah

2
8/14/2022 WULANDARI 6111054203000001 22 Topan ashariyanto

3
8/14/2022 IIS DARMILA 6111055204010001 21 Kariadi

10

11

12
13

14

15

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB
: ..................................................

FORMAT +A1:

DINAS KESEHATA

DESA : Durian Sebatang

KECAMATAN : SEPONTI
USIA

NO TANGGAL NAMA NIK NAMA CALON SUAMI

1 9/14/2022 IIS DARMILA 6111055204010001 21 Kariadi

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TTD TIM PENDAMPING KELUARGA

1. BIDAN : ..................................................

2. KADER PKK
: ..................................................

3. KADER KB
: ..................................................
 FORMAT +A1:P21ISIAN PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN ( CATIN)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN DAN PENDAMPINGAN

TEKANAN
BERAT MEROKOK HASIL PEMERIKSAAN
DARAH TT CATIN LILA IMT
BADAN (kg) ( YA/TIDAK) LAB (Hb, dll )
(mmHg)

√
110/70 51 24 TIDAK

√
100/70 50 26.5 TIDAK

√
100/60 46 23 TIDAK
 FORMAT +A1:P21ISIAN PENDAMPINGAN CALON PENGANTIN ( CATIN)
PERCEPATAN PENURUNAN STUNTING
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN KAYONG UTARA

HASIL PEMERIKSAAN DAN PENDAMPINGAN

TEKANAN
BERAT MEROKOK HASIL PEMERIKSAAN
DARAH TT CATIN LILA IMT
BADAN (kg) ( YA/TIDAK) LAB (Hb, dll )
(mmHg)

100/60 46 √ 23 TIDAK
A

PENDAMPINGAN
PENDAMPINGA
N KE
PESAN/NASIHAT YANG DISAMPAIKAN TTD

Makan bergizi, olahraga, personal hygiene 2

Makan bergizi, olahraga, personal hygiene 2

Istirahat, makan teratur dan TT 2 1

 MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................

PENDAMPINGAN
PENDAMPINGA
PESAN/NASIHAT YANG DISAMPAIKAN TTD N KE

Makan bergizi, olahraga, personal hygiene 2

 MENGETAHUI :
KEPALA DESA

NAMA : .............................................................
 JADWAL PENDAMPINGAN KELUARGA
TAHUN 2022

Kecamatan : Seponti
Desa : Durian Sebatang
Bulan : November

IBU HAMIL CALON PENGANTIN PASCA PERSALINAN

08/11/2022 20/11/2022
12/11/2022

Sukadana, 2022
Selaku Pelaksana Teknis

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

NIP. 19800527 200803 1 001

JADWAL PENDAMPINGAN KELUARGA

TAHUN 2022

Kecamatan : Seponti
Desa : Durian Sebatang
Bulan : November

IBU HAMIL CALON PENGANTIN PASCA PERSALINAN

08/12/2022 05/12/2022
12/12/2022

Sukadana, 2022
Selaku Pelaksana Teknis

DEDET TRIWAHYUDI, S.Kep. MPH

NIP. 19800527 200803 1 001