DESA : NOBAL
BULAN : /2023
JARAK KEHAMILAN
USIA KEHAMILAN
NO NAMA IBU/SUAMI NIK UMUR ALAMAT KTP G P A M HPHT TD BB TB
2
KETERANGAN:
YANG DI ISI TINDAKAN YANG DILAKUKAN PADA BULAN PELAPORAN
KIA)
5
TT PELAKSANAAN KELAS IBU
TANGGAL KUNJUNGAN
PROTEIN URINE +/-
GDS > 140
K.ULANG
K.BARU
RDT +/-
LILA HB K1 K4 K6
IMUNISASI
SKRINING
JLH
JLH KELAS BUMIL YG JLH SUAMI/KEL
IBU IKUT YG IKUT
IKTISAR PERSALINAN ( KIA)
DESA : NOBAL
BULAN : /2023
PRESENTASI
(GRAM)
(CM)
NO NAMA IBU/ SUAMI USIA IBU VIT.K HB0
TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM
10
TEMPAT PERSALINAN
ALAMAT PERSALINAN
PENOLONG
Ibu
H/M
L
BAYI
P
KEADAAN
KEMBAR
MENINGGAL
BIAYA PERSALINAN
(UMUM, BPJS,
JAMPERSAL)
KET
KEMATIAN IBU/ NEONATAL/ BAYI/ BALITA (KIA)
DESA : NOBAL
BULAN : /2023
NO NAMA TGL LAHIR/ USIA NAMA ORTU/ ALAMAT UMUR TGL PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN
NAMA SUAMI MENINGGAL
NIHIL
DESA : NOBAL
BULAN : /2023
10
PENANGANAN NEONATAL & OBSTETRI (KIA)
DESA : NOBAL
BULAN : /2023
1 NIHIL
2
10
DATA PESERTA CATIN
BULAN :
DESA : NOBAL
PUSKESMAS : PANDAN