Anda di halaman 1dari 8

DATA IBU HAMIL (KIA)

DESA : NOBAL
BULAN : /2023

JARAK KEHAMILAN
USIA KEHAMILAN
NO NAMA IBU/SUAMI NIK UMUR ALAMAT KTP G P A M HPHT TD BB TB

2
KETERANGAN:
YANG DI ISI TINDAKAN YANG DILAKUKAN PADA BULAN PELAPORAN
KIA)

5
TT PELAKSANAAN KELAS IBU

TANGGAL KUNJUNGAN
PROTEIN URINE +/-
GDS > 140

K.ULANG
K.BARU
RDT +/-

LILA HB K1 K4 K6
IMUNISASI
SKRINING

JLH
JLH KELAS BUMIL YG JLH SUAMI/KEL
IBU IKUT YG IKUT
IKTISAR PERSALINAN ( KIA)
DESA : NOBAL
BULAN : /2023

KALA 1 KALA II BAYI LAHIR PLASENTA LAHIR

USIA KEHAMILAN (MG)


PANJANG BADAN BAYI
BERAT BADAN BAYI

PRESENTASI
(GRAM)

(CM)
NO NAMA IBU/ SUAMI USIA IBU VIT.K HB0
TGL JAM TGL JAM TGL JAM TGL JAM

10
TEMPAT PERSALINAN

ALAMAT PERSALINAN

PENOLONG
Ibu

H/M
L
BAYI

P
KEADAAN

KEMBAR

MENINGGAL

BIAYA PERSALINAN
(UMUM, BPJS,
JAMPERSAL)
KET
KEMATIAN IBU/ NEONATAL/ BAYI/ BALITA (KIA)

DESA : NOBAL
BULAN : /2023

NO NAMA TGL LAHIR/ USIA NAMA ORTU/ ALAMAT UMUR TGL PENYEBAB KEMATIAN TEMPAT KEMATIAN
NAMA SUAMI MENINGGAL

NIHIL

KET: ISI DAN LAPORKAN HANYA APABILA ADA KASUS KEMATIAN


IMUNISASI TT BUMIL/PUS/WUS (KIA)

DESA : NOBAL
BULAN : /2023

SKRINING PEMBERIAN TT (TANGGAL)


NO NAMA BUMIL/PUS/WUS UMUR NAMA SUAMI ALAMAT
STATUS TT
T1 T2 T3 T4 T5
1 NIHIL
2

10
PENANGANAN NEONATAL & OBSTETRI (KIA)

DESA : NOBAL
BULAN : /2023

DITANGANI DI TANGGAL TEMPAT


NO NAMA TGL LAHIR / UMUR ALAMAT DIRUJUK KASUS RUJUKAN
POLINDES RUJUKAN RUJUKAN

1 NIHIL
2

10
DATA PESERTA CATIN

BULAN :
DESA : NOBAL
PUSKESMAS : PANDAN

NO TANGGAL/BULAN NAMA PESERTA CATIN ALAMAT CATIN JUMLAH PESERTA CATIN


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Anda mungkin juga menyukai