FORMAT 1 : CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL

MELAHIRKAN / NIFAS

NAMA TANGGAL MENINGGAL

NO NAMA BAYI TANGGAL LAHIR KET
IBU BAPAK BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan :
1. Jumlah ibu hamil Orang
2. Jumlah bayi lahir Orang
3. Jumlah bayi meninggal Orang
4. Jumlah ibu hamil, melahirkan, dan nifas yang meninggal Orang
FORMAT 2 : REGISTRASI BAYI DAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER …………..

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KODYA :

TGL BAYI DAN BALITA MENINGGAL

PELAYANAN
NAMA KELOMPOK DASAWISMA HASIL PENIMBANGAN PEMBERIAN ASI YANG PEMBERIAN IMUNISASI
DIBERIKAN
NAMA BALITA / BAYI
TGL, BLN, THN LAHIR

CATATAN
BBL (KG)

HB 0 (HB NOL)
VITAMIN A
NO

DPT / HB

CAMPAK
SEPTEMBER

NOVEMBER
DESEMBER

ORALIT
FEBRUARI

POLIO
AGUSTUS

OKTOBER
JANUARI

BCG
MARET
APRIL
AYAH

JUNI
JULI
MEI
IBU

E1
E2
E3
E4
E5
E6
bl bl bl bl bl I II III IV I II III bl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
FORMAT 3 : REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER ……….

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KODYA :

PENGUKURAN LILA < = ATAU >

JUMLAH ANAK PEMBERIAN IMUNISASI TT PENGGANTIAN

JENIS KONTRASEPSI YANG

KELOMPOK DASAWISMA
NAMA WUS DAN PUS

NAMA SUAMI

TAHAPAN KS

JENIS KONTRASEPSI
TANGGAL / BULAN
MENINGGAL PADA

DIPAKAI
23,5 cm
UMUR

YANG HIDUP
NO

UMUR

IV
III

V
II
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
FORMAT 4 : REGISTER IBU HAMIL DAN NIFAS DI WILAYAH KERJA POSYANDU JANUARI S/D DESEMBER ……….

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KODYA :

TABLET
ALAMAT KELOMPOK

PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN TAMBAH IMUNISASI TT

PMT PENYULUHAN
DARAH
DASAWISMA
NAMA IBU

VITAMIN A
HAMIL KE

CATATAN
BKS
UMUR

KEHAMILAN

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
LILA

FEBRUARI
NO

TANGGAL

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
UMUR

APRIL

JUNI

JULI
MEI

IV
III

V
II
I
III
II
I
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
FORMAT 5 :

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KODYA :

JUMLAH KEMATIAN JUMLAH PETUGAS HADIR

BAYI BALITA IBU JUMLAH BAYI
IBU HAMIL KADER PLKB MEDIS
NO BULAN 0 - 12 1-5 WUS KET
BULAN TAHUN MELAHIRKAN PKK DAN
PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR WAFAT
NIFAS POSYANDU PARAMEDIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
NO

2
BULAN
FORMAT 6

POSYANDU

3
JUMLAH

KAB / KODYA :
KECAMATAN :
DESA / KELURA :
:

JUMLAH YANG

4
IBU HAMIL
MEMERIKSAKAN DIRI
JUMLAH YANG

5
MENDAPAT FE

6
JUMLAH IBU YANG MENYUSUI

JUMLAH IBU NIFAS YANG

7
MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

8
KONDOM

9
PIL
: DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU

SUNTIK
10
YANG MENDAPAT
PELAYANAN ULANG
JUMLAH PESERTA KB

JUMLAH BALITA
11

SASARAN POSYANDU (S)

YANG MEMILIKI KMS /

12

BUKU KIA (K)

YANG DITIMBANG (D)

13
(JUMLAH)

YANG NAIK (N)

14

YANG BGM
15
PENIMBANGAN BAYI DAN BALITA

YANG MENDAPAT
16

KAPSUL VITAMIN A

YANG MENDAPAT PMT

17
DAN BALITA

PENYULUHAN
JUMLAH BAYI

HB 0 (HB NOL)

BCG

II
POLIO

III

IV

II
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT / HB

III

CAMPAK

II

III

IV
IMUNISASI TT
JUMLAH WUS DAN
BUMIL YANG DAPAT

V
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

JUMLAH BALITA
33
DIARE

JUMLAH YANG
34
BALITA YG
MENDERITA

MENDAPAT ORALIT
KETERANGAN
35
FORMAT : PENGUKURAN TINGGI BADAN / STUNTING

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB / KODYA :

STATUS GIZI STUNTING

NAMA HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN BERDASARKAN BB/U, DAN
NAMA BALITA / BAYI

TGL, BLN, THN LAHIR

PB/U ATAU TB/U

(>2 SD)
(-2

CATATAN
(-3 s/d <-2 SD)
SANGAT PENDEK
NO

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS

s/d 2 SD)
JANUARI

(<-3 SD)
MARET

APRIL
AYAH

JUNI

JULI
MEI
IBU

NORMAL
PENDEK

TINGGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22