FORMAT PENGKAJIAN DATA MASYARAKAT DESA

Nama Desa : ............................................................................................

Nama kepala Desa : …………………………….....................................................
Alamat kantor Desa : ……………………………......................................................

I. Data Tingkat Desa

Jumlah Penduduk
No Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Laki-
Dsn Dusun RW RT Perempuan Total
KK laki

II. Data Tingkat Dusun

Nama Jumlah Penduduk
No Jumlah Jumlah
Ketua Jumlah Laki-
Dsn RW RT Perempuan Total
Dusun KK laki
1
2
3

III. Data tingkat RW

Jumlah Penduduk
No Nama Ketua Jumlah
Jumlah Laki-
RW RW RT Perempuan Total
KK laki
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

IV. Data Tingkat RT

Jumlah Penduduk
No Nama Ketua
Jumlah Laki-
RT RT Perempuan Total
KK laki
1
2
3
 4
5
6
7
8
10

V. Data Geografi
 Karakteristik wilayah : ……………………………………………………………..
 Luas wilayah : …………… Km2
 Batas wilayah : ......................................................................................
Sebelah utara : ……………………………………………………………..
Sebelah selatan : ……………………………………………………………..
Sebelah timur : ……………………………………………………………..
Sebelah barat : ……………………………………………………………..

VI. Distribusi Penduduk Mayoritas dan Minoritas

Tingkat
Distribusi Umur Agama Mata pencaharian
Pendidikan
Mayoritas
Minoritas

VII. Kegiatan sosial dimasyarakat (INDIKATOR FKMD)

Frekuensi PSM
Ketua / Bertempat Kegiatan/bln dalam
No Jenis Kegiatan
Pengurus Di kegiatan
(Aktif/tidak)
1. PKK
2. Kelompok dasa
wisma
3. Pramuka
4. Arisan warga
5. Kelompok
remaja
6. Kelompok
pengajian
7. Kelompok gereja
8. Dana
sehat/tabulin
9. Kelompok donor
darah
10. Ambulan desa
11. Minggon desa
12.
13.
14.
15.
VIII. Data kelahiran dan kematian dalam 1 tahun terakhir
Jumlah Kelahiran Hidup Jumlah Kelahiran Mati

Kematian Kematian Kematian Kamaian Kematian Kematian Kematian

Umum Ibu Bayi Balita Anak Remaja Lansia

IX. Tokoh Masyarakat Formal dan Informal (FKMD)

Kepedulian/
Tempat
No Nama Jabatan Keaktifan
Tinggal
(Aktif/tidak)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

X. PELAYANAN KESEHATAN DASAR DAN SISTEM RUJUKAN

Sarana Kesehatan
No Jenis Jumlah
1 Pustu
2 Pusling
3 Polindes
4 Praktek Dokter
swasta
5 Praktek Bidan Desa
6 Praktek Bidan
Swasta
7
8
9
10

Tenaga kesehatan
No Jenis Jumlah

1. Dokter
2. Bidan desa
3. Bidan swasta
4. Perawat
5. PLKB
6. Sanitarian
7. Petugas gizi
 8. Jurim
9.
10.

XI. Sarana (UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARAKAT / UKBM)

No Nama Sarana Jumlah Tempat / letak
1, Sarana Pendidikan
 TK / PAUD
 SD
 SLTP
 SLTA
 Akademi / PT
 Pesantren

2, Sarana Ibadah
 Masjid/musola
 Gereja
 Pura
 Vihara
3, Sarana olahraga
4. Sarana kesehatan
 Posyandu
 Dana sosial masyarakat
 Tabulin Kader / bidan /
bank / ....................................
............
 Donor darah
 Ambulan desa
 Lain-lain

XII. UPAYA SURVEILANS BERBASIS MASYARAKAT

1. Apakah ada kegiatan pengamatan/surveilans terhadap penyakit ? Ada/tidak
2. Apakah ada petugas surveilans ? Ada/tidak
3. Apakah ada pedoman teknisnya ? Ada/tidak
4. Apakah ada sarana dan prasarananya ? Ada/tidak
5. Apakah ada ketersediaan biayanya ? Ada/tidak

XIII. UPAYA SISTEM PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN DAN

BENCANA
1. Apakah ada system penanggulangan terhadap kegawatdaruratan atau bencana ?
Ada/Tidak
2. Jika Ya, Apakah ada pelatihan untuk kegiatan tersebut ? Ya/Tidak

XIV. UPAYA MEWUJUDKAN PERILAKU HIDUP BERSIH SEHAT

1.Apakah ada upaya untuk mewajibkan persalinan ditolong oleh nakes ? Ada/tidak
2.Apakah ada upaya untuk mewajibkan persalinan di faskes ? Ada/tidak
3.Apakah ada upaya untuk mewajibkan pemberian ASI Ekslusif ? Ada/tidak
 4.Apakah ada upaya untuk mewajibkan penimbangan bayi balita ke posyandu setiap
bulan secara teratur ? Ada/tidak
5.Apakah ada upaya untuk mewajibkan kebiasaan penggunaan sabun pada saat cuci
tangan ? Ada/tidak
6.Apakah ada upaya untuk mewajibkan penggunaan air bersih ? Ada/tidak
7.Apakah ada upaya untuk mewajibkan penggunaan jamban sehat ? Ada/tidak
8.Apakah ada upaya untuk melakukan kegiatan supaya setiap rumah bebas dari jentik
nyamuk ? Ada/tidak
9.Apakah ada upaya untuk melarang kegiatan merokok bagi masyarakat ? Ada/tidak
10.Apakah ada upaya untuk mewajibkan masyarakat dalam melakukan aktivitas fisik
setiap hari secara teratur minimal 30 menit ? Ada/tidak
11.Apakah ada upaya untuk mewajibkan masyarakat mengkonsumsi sayuran dan
buah-buahan setiap hari secara teratur ? Ada/tidak

XV. UPAYA MEWUJUDKAN LINGKUNGAN SEHAT ?

1.Apakah ada upaya untuk mewajibkan setiap rumah membersihkan rumah dan
lingkungan secara teratur ? Ada/tidak
2.Apakah ada upaya untuk mewajibkan masyarakat secara gotong royong melakukan
kegiatan kebersihan lingkungan ? Ada/tidak
3.Apakah ada upaya untuk menajdikan rumah dan lingkungan sekitar dengan
penerangan yang cukup ? Ada/tidak
4.Apakah ada upaya untuk mewajibkan penggunaan air bersih ? Ada/tidak
5.Apakah ada upaya untuk mewajibkan setiap orang untuk membuang sampah pada
tempatnya ? Ada/tidak
6.Apakah ada upaya untuk mewajibkan setiap rumah memiliki pembuangan sampah
yang sehat ? Ada/tidak
7.Apakah ada upaya untuk mewajibkan setiap rumah memiliki SPAL yang tidak
mencemari lingkungan ? Ada/tidak
8.Apakah ada upaya untuk mewajibkan setiap orang menggunakan jamban sehat ?
Ada/tidak

XVI. UPAYA MEWUJUDKAN MASYARAKAT SADAR GIZI

1.Apakah ada upaya untuk menciptakan dan terwujudnya keluarga sadar gizi ?
Ada/tidak
2.Apakah ada pendataan khusus untuk mendeteksi status gizi bayi/balita ? Ada/tidak
3.Apakah ada upaya penanggulangan bagi bayi/balita yang mengalami masalah
dalam status gizinya ? Ada/tidak
4.Apakah ada kegiatan untuk melakukan promosi dalam rangkan peningkatan gizi ?
Ada/tidak
5.Apakah ada upaya yang mewajibkan penggunaan garam beriodium ? Ada/tidak
6.Apakah ada upaya untuk membiasakan masyarakat mengkonsumsi makanan yang
beraneka ragam setiap harinya ? Ada/tidak
7.Apakah ada kegiatan pemberian tablet tambah darah pada remaja secara teratur ?
Ada/tidak
8.Apakah ada kegiatan pemberian tablet tambah darah kepada bumil secara teratur ?
Ada/tidak
9.Apakah ada kegiatan pemberian tablet tambah darah pada ibu nifas secara teratur ?
Ada/tidak
10.Apakah ada kegiatan pemberian tablet Vit. A secara teratur pada ibu nifas ?
Ada/tidak
11.Apakah ada kegiatan pemberian tablet Vit. A secara teratur pada bayi dan balita ?
Ada/tidak