SURAT RUJUKAN
No : 01/RJK/2019
Yth.
RS/Puskesmas
Di tempat
Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan ini kami kirimkan klien :
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Alamat :
Keluhan :
Pemeriksaan :
TTV : TD: N: S: RR:
Palpasi :
Auskultasi :
VT :
Diagnosa :
Terapi yang telah diberikan :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Demikian atas bantuan dan
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb
TTD