Anda di halaman 1dari 1

PRAKTIK MANDIRI BIDAN ( PMB )

“KASIH BUNDA MEDICAL


CENTER CARE”

SURAT RUJUKAN
No : 01/RJK/2019

Yth.
RS/Puskesmas
Di tempat

Assalamualaikum Wr.Wb
Dengan ini kami kirimkan klien :
Nama Ibu/Suami :
Umur :
Alamat :
Keluhan :

Pemeriksaan :
TTV : TD: N: S: RR:
Palpasi :

Auskultasi :
VT :

Diagnosa :
Terapi yang telah diberikan :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut. Demikian atas bantuan dan
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

Bidan yang Merujuk

TTD

Anda mungkin juga menyukai