PRAKTEK MANDIRI BIDAN

ERNI SULISTIOWATI AM.KEB

JL. MANDAILING KM. 18 KEL. PINTUPADANG I KECAMATAN BATANG ANGKOLA
Kode Pos 22773
Telepon. ( ) ...............

SURAT KETERANGAN LAHIR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ERNI SULISTIOWATI AM.KEB

Umur : 42 TAHUN

Pekerjaan : PNS

Alamat : JL.MANDAILING KEL.PINTUPADANG I KEC.BATANG ANGKOLA TAPSEL

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

N a m a : ..............................

Umur : . . . . . . . . Tahun

Pekerjaan : ..............................

Alamat : ..............................

Istri dari : ..............................

Telah lahir seorang anak laki-laki/perempuan pada hari . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

pukul . . . . . . . . . . . . . wib dan diberi Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di Pintupadang.

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan seperlunya.

Pintupadang, . . . . . . . . . . . . . . . . 2019

Bidan yang menolong,

ERNI SULISTIOWATI AM.KEB