TEKANAN NADI/M NAFAS/M WARNA , BUANG BUANG PRODUKSI PEMBERIAN VIT A, NASEHAT YANG
TANGGAL KONTRAKSI
KELUHAN SEKARANG DARAH ( ENIT SUHU ( C ) PERDARAHAN JUMLAH AIR FE, TERAPI,
PUKUL ENIT RAHIM & BAU BESAR AIR KECIL ASI
mmHg ) RUJUKAN UMPAN DI SAMPAIKAN
LOKHIA BALIK
Cara KB/Kontrasepsi
Keadaan Bayi **
( ) Sehat
( ) Sakit
( ) Meninggal
Komplikasi Nifas **
( ) Perdarahan
( ) Infeksi
( ) Hipertensi
( ) Lain lain
KETERANGAN
TEMPAT,
PEMERIKSA , KETERANGAN
PEMBERI
PELAYANAN