PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

KECAMATAN.............
Alamat : .................... ..

====================================================================

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
CAMAT ……………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DENGAN
BIDAN PRAKTEK SWASTA ………………….
TENTANG
KOMITMEN MENDUKUNG ASI EKSLUSIF
Nomor : 449 /………/

Pada hari ini …… tanggal …… bulan Januari tahun dua ribu sepuluh/sebelas yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. ………………., Camat …………. Kabupaten Gunungkidul yang berkedudukan dan berkantor di

Kampung, Ngawen, Gunungkidul selanjutnya disebut sebagai ” PIHAK PERTAMA”;

2. ………………… yang berkedudukan ………………………..Kecamatan Ngawen Kabupaten Gunungkidul

dalam hal ini bertindak sebagai Bidan Prakjtek Swasta ( BPS ) ……………, yang untuk selanjutnya
disebut sebagai “ PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “ PARA PIHAK” dan secara
sendiri-sendiri disebut “ PIHAK” .
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan–ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

PASAL 1

TUJUAN

Tujuan dari Perjanjian kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan dalam mendukung percepatan
pencapaian Asi Ekslusif di Kecamatan Ngawen Kabupaten Gunungkidul.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA

PIHAK KEDUA didalam pelayanan kesehatan ibu anak di fasilitasnya terutama pasca persalinan tidak akan
menyediakan susu Formula bayi dan tidak menyediakan susu formula untuk bayi umur 0-11 bulan di
fasilitas BPS, serta melakukan program inisiasi dini menyusui (IMD).

PASAL 3
SANKSI

Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Menyediakan susu formula bayi umur 0-11 bulan
b. Memberikan susu formula pasca persalinan ( kecuali atas indikasi medis )
Maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan pembinaan langsung dan teguran secara tertulis sebagai
bahan pertimbangan untuk rekomendasi persyaratan perijinan fasilitas pelayanan kesehatan kepada
PIHAK KEDUA.
 PASAL 4
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan,
maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam
Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BPS………………………….. Camat …………………………

…………………………...
…………………. NIP. ……………………………..

Saksi-saksi:

Saksi 1
Ketua Tim Penggerak PKK’
Kecamatan ……………….

……………………………….

SAKSI 3 Saksi 2
Kepala UPT Puskesmas …………………… Kepala UPT Puskesmas ……………………

………………….
NIP: …………………………….. …………………….
NIP. ……………………………..