FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN PMT-UNTUK BUMIL KEK DI WILAYAH KABUPATEN SINTANG

POSKESDES : NOBAL
Bulan/Tahun : ............./2023

TEMPAT TANGGAL PEMBERIAN JUMLAH BISKUIT(BKS) TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III KET
NO NAMA IBU TGL UMUR ALAMAT BB LILA
LAHIR I II III I II III BB LILA BB LILA BB LILA
1

6
 FORMAT PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH/TTD PADA IBU HAMIL
Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : ............../2023

JUMLAH PEMBERIAN TABLET

NO NAMA UMUR LILA Trimester I Trimester II Trimester III Tgl. pemberian
Fe ke Tablet Fe ke Tablet Fe ke Tablet
1

6
 FORMAT PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH/TTD PADA REMAJA PUTRI

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : ................/2023

TANGGAL
NO NAMA UMUR LILA HB
PEMBERIAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 PEMBERIAN VIT A
PUSKESMAS : PANDAN
DESA : NOBAL
BULAN : ................./2022

NAMA ANAK NAMA AYAH

UMUR VIT A
NO TTL JK TGL PEMBERIAN
(BULAN)
NIK NIK
BIRU MERAH
 FORMAT PELAPORAN PELAKSANAAN PMT-ASI UNTUK BALITA DI WILAYAH KABU
Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : ....................../2022

TANGGAL
TEMPAT PEMBERIAN
NO NAMA ANAK NAMA ORTU U ALAMAT BB TB STATUS
TANGGAL
(BLN) GIZI I II
LAHIR

9
BALITA DI WILAYAH KABUPATEN SINTANG

TANGGAL JUMLAH MP ASI

BULAN I BULAN II BULAN III
PEMBERIAN (BUNGKUS)
III I II III BB STATU BB STATU BB STATU KET
S GIZI S GIZI S GIZI
 FORMAT PEMBERIAN OBAT CACING (POPM KECACINGAN)

Poskesdes : NOBAL
Bulan/Tahun : ............./2022

TANGGAL
NO NAMA NAMA ORTU UMUR (BLN) TTL
PEMBERIAN