FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Jawa Barat Nama Posyandu :

Kabupaten /Kota : SUKABUMI Tahun :

Puskesmas /Kecamatan : /

Desa/Kelurahan :

Sebelum Kehamilan
Hamil (Trimester I)

Hamil (Trimester I)
Tinggi Badan Awal

TTD 1=Ya, 2=Tidak

Kepemilikan Buku
Berat Badan Awal

Jika YA, brp butr

Jika YA, brp butr

Riwayat Alergi
Riwayat Penyakit
Kehamilan ke

TTD diminum
TTD diterima
Gol Darah

yang di derita
Tanggal Telp Hp/ Rw Tgl Ukur BB TB LILA

Penggunaan

KIA
No No KK NIK Nama Ibu Hamil HPHT Hb Nama Suami NIK Suami Alamat Rt

Kontrasepsi
Lahir Suami (kg) (cm) (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Mengetahui,
Sukabumi, ………………………………………. 2019
Pembina Wilayah Desa .........
Petugas

................................................... ...........................................................