FORM PEMANTAUAN IBU HAMIL

Puskesmas : Makmur
Bulan : Maret
Kepala Puskesmas :Lisa Rita, SKM Nomor Hp : 0811675474
Koordinator KIA : Munira, A.Md.Keb Nomor Hp : 085291193680
Kordes : Elvi Zahriani, S.SiT Nomor Hp : 08126591108
TPG : Nomor Hp

Alamat Status Gizi Ibu

Terlalu muda

lambat hamil

hamil lg (≥10
kehamilan ≤
Umur

Hamil I (≤16

Hamil I (≥35

Terlalu lama
Tdk Anemia

Terlalu tua
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Umur Ibu Gravida HPHT TTP

HB (gr/dl)
LILA (cm)

I (≥4 th)
Kehamilan BB Sebelum Tinggi Badan

Anemia
Normal

Terlalu

jarak
Desa Kecamatan Puskesmas IMT BB bulan ini

2th
KEK

th)

th)

th)
Hamil (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Musnaini Afrial 31 Ulee Gle Makmur Makmur G2,P1,A0 7/14/2023 4/21/2024 36 mg 58 kg 152 cm 24 58 kg 25 cm T Y 12 T T T T T - T
2 Putri raisah Ram Nazmul Huda 30 Ulee Gle Makmur Makmur G2,P1,A0 6/28/2023 4/4/2024 36 mg 60 kg 158 cm 24 70 kg 30 cm T Y 12 T T T T T - T
3 Mardiana Masrizal 32 Ulee Gle Makmur Makmur G3.P2.A0 12/09/2023 19/06/24 24 mg 65 kg 158 cm 25 65 kg 28 cm T Y 12 T T T T T - T
4 Salwa Mustakim 31 Ulee Gle Makmur Makmur G2,P1,A0 12/07/23 19/04/24 32 mg 57 kg 158cm 22 57 kg 25 cm T Y 12 T T T T T - T
5 Riza rosita Ramzani 26 Ulee Gle Makmur Makmur G3,P1,A1 15/09/2023 22-6-2024 24 mg 80 kg 163 cm 25 80 kg 35 cm T Y 12 T T T T T - T
6 Yusrawati Najimuddin 36 th Ulee Gle Makmur Makmur G4,P3,A0 17-9-2023 24/06/2023 24 mg 50 kg 153 cm 19 50 kg 23 cm T Y 12 T T T T T - T
7 Fajarina Azizul fahmi 32 Ulee Gle Makmur Makmur G2,P1,A0 16/10/2023 23/07/2024 20 mg 54 kg 155cm 22 54 kg 26 cm T Y 12 T T T T T - T
8 Nurul Zahara Jamaluddin 25 Ulee Gle Makmur Makmur G1,P0,A0 23/09/2023 30/06/2024 24 mg 55 kg 150 cm 22 55 kg 24 cm T Y 12 T T T T T - T
9 Kartini Ismuha 33 Ulee Gle Makmur Makmur G4,P3,A0 15/09/2023 22/06/2024 24 mg 67 kg 154cm 24 67 kg 26 cm T Y 12 T T T T T - T
10 Zulfanuri Ramzi 28 Ulee Gle Makmur Makmur G2,P1,A0 29/11/2023 06/08/2024 16 mg 48 kg 145 cm 23 48 kg 25 cm T Y 12 T T T T T - T
11 Nurlaili Suryadi 26 Ulee Gle Makmur Makmur G2,P1,A0 01/01/2024 08/11/2024 8 mg 47 kg 157 cm 22 47 kg 24 cm T Y 12 T T T T T - T
12 Ajeng ayu laras sukma Muntazar 40 Ulee Gle Makmur Makmur G4,P3,A0 13/12/2023 20/09/2024 12 mg 46 kg 145 cm 20 46 kg 24 cm T Y 12 T T T T T - T
13 Roslaidah Jailani 37 Ulee Gle Makmur Makmur G4,P3,A0 20/01/2024 27/10/2024 8 mg 61 kg 150 cm 23 61 kg 30 cm T Y 12 T T T T T - T
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164
165

166

167

168

169

170

171

172

173
 Buku

Frekuensi Mengikuti
Jenis Risti/ Komplikasi Life style Bidan Desa
KIA

Kelas Ibu
pendek (≥145

Merokok
Pendek (≤145

Tidak Tinggal
Banyak anak

Nomor HP

Hydramnion

Minum
Pernah melahirkan dg

Periodontal

Pre Eklamsi
Hamil (≥35

Hipoteroid

Hipertensi
Terlalu tua

Pernah SC
4 atau lbh

Penyakit penyerta

Tinggal di
kopi
Vaginitis
Oedema

abortus
Bumil

Inf. Sal.
tindakan

Pernah

di desa
Gemilli
Terlalu

Terlalu

Kronik
Terlalu

Kemih
Peny.

Tidak
IUFD

desa
KPD

Ada
cm)

cm)
Nama No. Hp
th)

Manual diberi Payah

1-2x/

3-4x/
Vakum Anemia TBC DM HIV Syphilis Hepatitis Malaria

tdk

tdk
ya

hr

hr
placenta infus Jantung

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 5x Ya - T T T - - 82216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 6x Ya - T T T - - 82216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 4x Ya - T T T - - +62 812 92421252 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 4x Ya - T T T - - +62 812 92421252 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 4x ya - T T T - - 82216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 3x ya - T T T - - 082216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 3x ya - T T T - - 0895328012621 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 3x ya - T T T - - 082216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 2x ya - T T T - - 085282591716 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 2x ya - T T T - - 081262143027 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 2x ya - T T T - - 82216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T Y T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T Y 1x Ya - T T T - - 82216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
T Y T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T 1x Ya - T T T - - 82216444108 Putri Raisah 82216444108 Tidak -
 Kartu
Calon Donor Identitas
BPJS

KTP
Keterangan

KK
Tidak
Ada

Nama No . Hp

Tidak

Tidak
Ada

Ada
68 69 70 71 72 73 74 75 76
Afrial 82216444108 ya - ya - ya -
Ram Nazmul Huda 82216444108 Ya - Ya - Ya -
Masrijal +62 812 92421252 Ya - Ya - Ya -
Mustakim +62 812 92421252 Ya - Ya - Ya -
Ramzami 82216444108 ya - ya - ya -
Najimuddin 82216444108 ya - ya - ya -
Azizul Fahmi 0895328012621 ya - ya - ya -
Jamaluddin 082216444108 ya - ya - ya -
Ismuha 085282591716 Ya - Ya - Ya -
Ramzi 081262143027 Ya - Ya - Ya -
Suryadi 82216444108 Ya - Ya - Ya -
Muntazar 82216444108 ya - ya - ya -
Jailani 82216444108 ya - ya - ya -