KUNJUNGAN DENGAN KASUS RESIKO TINGGI

Kecamatan :
Tahun :
Bulan :
Nama Kampung :
FORM : 7

Deteksi Resiko Tinggi Ibu Hamil Usia Persalinan Komplikasi Kebidanan

Kehamilan yang tidak diinginkan

Riwayat pers. Dengan komplikasi
jarak kehamilan <2 th

Usia 36 th s/d 40 th
Usia 20 th s/d 35 th
usia 12 th s/d 14 th

Usia 15 th s/d 19th

Penyakit Penyerta

Presentasi Janin
Sasaran
KEK (lila 23)

Perdarahan
Usia >35

Usia >40

Abortus
Bumil

Anak> 4
Usia <17

Eklamsi
Anemia

No Nama Ibu

17-19

PEB

PER
Resti

10

11

12

13

Jumlah

Catatan :
*Kolom Usia Persalinan diisi juga untuk ibu bersalin normal
*Kolom Deteksi Resiko Tinggi Ibu Hamil berkaitan dengan Form 1 dan Form 5