LAPORAN KEMATIAN IBU 2014

LAMPIRAN 1

KABUPATEN : BULAN ..............................TAHUN 2014

Pemeriksaan Kematian Persalinan

dimulai Tempat Kematian

KETERANGAN
Hamil < 20 mgg Hamil > 20 mgg Persalinan Saat Nifas (Kala I Aktif)

Umur Ibu (Th/ Bl)

No No. Ibu Nama Lengkap Ibu Asal Desa/Puskesmas

Serviks (cm)
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan

Perdarahan

Puskesmas
> 6 minggu

RS Odha
Polindes
Tanggal Jam

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lian
Spontan

Tanggal
Distosia

Rumah
Buatan

Infeksi

Infeksi

Infeksi

Pustu
Jalan

RSIA
HDK

HDK

HDK

RSU
Jam

RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
 JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMP
KABUPATEN/KOTA
BULAN...........................TAHUN 201
Kabupaten : .....................................

JUMLAH JUMLAH KEMA

NO PUSKESMASLAHIR KEMATIAN IBU HAMIL KEMATIAN IBU BERSALIN
HIDUP < 20 Thn 20-34 Thn ≥35 Thn JUMLAH < 20 Thn 20-34 Thn ≥35 Thn
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

ANGKA KEMATIAN IBU (DILAPORKAN)

Sumber: Seksi KIA Dinkes Kab/Kota ……………… (sebutkan)

Keterangan:
 Lampiran 2
BU MENURUT KELOMPOK UMUR
UPATEN/KOTA
.................TAHUN 2014

JUMLAH KEMATIAN IBU

BU BERSALIN KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
JUMLAH < 20 Thn 20-34 Thn ≥35 Thn JUMLAH < 20 Thn 20-34 Thn ≥35 Thn JUMLAH
12 13 14 15 16 17 18 19 20