FORMAT LAPORAN MATERNAL (LB3KIA)

PUSKESMAS : PASEAN BULAN : TAHUN: 2021

HB K1 HB K4 KEK Protein urin Gula Darah (GD) HIV Sifilis HBsAg KASUS MATERN

Perdarahan Kehamilan

Perdarahan Persalinan

Perdarahan Nifas
Preeklampsia/
Hiper Emesis
Jumlah Bumil K1 ( PWS Jumlah Bumil K4(PWS Kia Diperiksa HB

Eklampsia
NO. PUSKESMAS

Abortus
KIA ) ) K1 Anemia Anemia
Anemia (<8 (8-11 Anemia Diperiksa KEK (LiLA < Diperiksa Diperiksa GD >140
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA 23,5 cm) Positif g/dl
mg/dl) mg/dl) (+) Diperiksa Positif (+) Diperiksa Positif (+) Diperiksa Positif (+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
LAOKLORONG 1

2
LAOKLORONG 2

3
PERSEL 1

4
PERSEL 2

5
LEBAK

6
BANLANJENG

7
BAKONG

8
ROKEM

9
TOPOH

10
GENTENG

11
NYAK NYANG

12
DUWEK BUTER

13
BANCEK BARAT

14
BANCEK TIMUR

15
GUNUNG BALANDA

16
BANCEK TENGAH

17
BANDUNGAN
18
KOWEL
19
KALAK TIMUR
20
KALAK BARAT

TOTAL

PJ Kepala UPT Puskesmas Pasean KETERANGAN(Kasus Lain2) :

NURHAYATUN,S.KM
NIP. 19781229 200604 2 014
 Partus Lama

29
Infeksi

30
KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN
TB

31
Malaria

32
33 Jantung

PAMEKASAN,
DM
34

…………………………………….
konfirmasi positif
35

Covid -19

Kasus Lain - Lain

36

JUMLAH Bulin
37

Bidan di Desa
Normal
38

SC
39

Drip
40

Vakum/ Forcep
41
JENIS PERSALINAN
Tindakan

Curetage
42

Plasenta Manual
43
44
Dukun
Persalinan
 FORMAT LAPORAN NEONATAL (LB3KIA)
PUSKESMAS : PASEAN BULAN : TAHUN 2021

KASUS NEONATAL YA
JUMLAH LAHIR HIDUP Jumlah Bayi Prematur Jumlah Bayi di SHK
NO. Puskesmas
Trauma Lahir Asfiksia BBLR <2500 gram Infeksi
Tetanus Neon
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
LAOKLORONG 1

2
LAOKLORONG 2

3
PERSEL 1

4
PERSEL 2

5
LEBAK

6
BANLANJENG

7
BAKONG

8
ROKEM

9
TOPOH

10
GENTENG

11
NYAK NYANG

12
DUWEK BUTER

13
BANCEK BARAT

14
BANCEK TIMUR

15
GUNUNG BALANDA
16
BANCEK TENGAH

17
BANDUNGAN
18
KOWEL
19
KALAK TIMUR
20
KALAK BARAT

TOTAL
Kepala Puskesmas Pasean

NURHAYATUN,S.KM. MM
NIP. 19781229 200604 2 014
APORAN NEONATAL (LB3KIA)
LAN : TAHUN 2021

KASUS NEONATAL YANG DITEMUKAN

Kelainan Bawaan HK (+) Konfirmas positif covid-19 Lain-Lain

Tetanus Neonaturum
P T L P T L P T L P T L P T
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

PAMEKASAN,
Bidan di Desa

………………………………………….