LB3KIA Maternal

Kab/Kota
Kecamatan
Puskesmas
Bulan
Tahun

Hb K1 Hb K4 KEK Protein urin Gula Darah (GD) HIV HBsAg Sifilis KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN JENIS PERSALINAN
Jumlah Jumlah
N Diperiksa Konfirma Kasus Jumlah Tindakan Persalinan
Bumil K1 Bumil K4 Anemia Anemia Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA Positif GD >140 Hiper Preeklampsia Perdarahan Perdarahan Perdarahan
O Hb K1 Diperiksa Diperiksa Diperiksa Reaktif Diperiksa Reaktif Diperiksa Reaktif Abortus Partus Lama Infeksi TB Malaria Jantung DM si Positif Lain - Bulin Normal SC Vakum/ Plasenta Dukun
(pws kia) (pws kia) (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) (+) g/dl Emesis / Eklampsia Kehamilan Persalinan Nifas Drip Curetage
Covid 19 Lain Forcep Manual
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
LB3KIA Maternal
Kab/Kota JOMBANG
Kecamatan MOJOAGUNG
Puskesmas GAMBIRAN
Bulan JULI
Tahun 2021

Hb K1 Hb K4 KEK Protein urin Gula Darah (GD) HIV HBsAg Sifilis

Jumlah
N Jumlah Bumil Diperiksa
Bumil K1 Anemia Anemia Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA Positif GD >140
O K4 (pws kia) Hb K1 Diperiksa Diperiksa Diperiksa Reaktif Diperiksa Reaktif Diperiksa
(pws kia) (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) (+) g/dl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 1 3
4 4 - - - - 4 - 4 0 4 0 4 0 4
Sifilis KASUS MATERNAL YANG DITEMUKAN JENIS PERSALINAN
Konfirma Kasus Jumlah Tindakan
Hiper Preeklampsia Perdarahan Perdarahan Perdarahan Bulin
Reaktif Abortus Partus Lama Infeksi TB Malaria Jantung DM si Positif Lain - Normal SC
Emesis / Eklampsia Kehamilan Persalinan Nifas Drip
Covid 19 Lain
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 1 2 0
JENIS PERSALINAN
Tindakan Persalinan
Vakum/ Plasenta Dukun
Curetage
Forcep Manual
39 40 41 42

0 0 0 - ==> Hanya isi di baris ini saja