LEMBARAN SCREENING KEGIATAN POPM TAHUN 2023

Tanggal pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Sediaan Obat : Tablet / Suspensi
No. Batch :
Exp. Date :
Sasaran POPM-C : Posyandu/PAUD/TK/SD/MI/SDIT……………………….

Skrining Apakah anak memiliki penyakit ? YA/TIDAK Apakah anak memiliki penyakit ? YA/TIDAK HASIL SKRINING

Alergi imunos
Pembeku
Berat upresa
an darah, waktu 1 minggu
NO NAMA sesak sant ganggu ganggu anak baru TTD
Autoim penyaki TBC, kelainan sedang yang lalu, anak memiliki gejala Ditunda Tidak Boleh
SUHU BB (KG) nafas, Thalase (kortik an an selesai Lanjut pemberian
un/ Epilepsi t Gizi darah, batuk/p dirawat di rumah terinfeksi Covid- pemberian Obat pemberian Obat
bengka mia osteroi fungsi fungsi perawatan Obat Cacing
Lupus Jantung kurang defisiensi ilek sakit dengan 19 Cacing Cacing
k dan d/kem hati ginjal Thypoid
imun dan penyakit tertentu
urtikari oterapi
transfusi
a )

Jika YA maka tidak diberikan Albendazole Jika Ya maka pemberian Albendazole ditunda
a b 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Diisi dengan ; √ : Ya
X : Tidak Petugas Skrining POPM

...................................................
NIP. .........................................

Keterangan :
1. Lembar screening diisi sebelum sasaran meminum obat
2. kolom gejala diisi dengan : Ya/tidak Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole Jika Ya : Pemberian Obat Cacing ditunda
3. kolom sarapan diisi : sudah/belum
4. Tanda tangan ditandatangani oleh siswa atau orang tua

Petunjuk Pengisian :
Suhu > 37 °C pemberian obat cacing ditunda sampai sasaran sembuh

Anak usia 12-59 bulan dengan berat badan dibawah garis merah pada grafik KMS tidak diberikan obat cacing
Anak usia Pra sekolah (5-6 Tahun) dan Anak usia sekolah dasar (7-12) ditentukan berdasarkan indeks massa tubuh
IMT = BB (kg)/ TB (m) X TB (m)
*Anak Perempuan < 17
*Anak Laki-laki < 18
 FORMULIR SKRINING SEBELUM PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL CACING

Hari/Tanggal :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Sarana Pelaksanaan POPM Cacingan : Posyandu/PAUD/TK/SD/MI/SDIT…....................

No Skrining Hasil

1 Suhu

2 Berat Badan

No Pertanyaan Ya Tidak
apakah anak memiliki riwayat alergi berat seperti sesak nafas, bengkak dan
1
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya?
2 apakah anak mengidap penyakit autoimun/lupus?
3 Apakah anak memiliki penyakit epilepsi?
4 Apakah Anak memiliki penyakit Thalasemia?
Apakah anak sedang mendapatkan pengobatan immunosupresasant seperti
5
kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anak memiliki penyakit gangguan fungsi hati?
7 Apakah Anak memiliki penyakit gangguan fungsi ginjal?
8 Apakah Anak memiliki penyakit Jantung?
Apakah anak sedang dalam pengobatan Tuberkulosis dengan status gizi yang
9
kurang?

Apakah anak sedang mendapatkan pengobatan untuk gangguan pembekuan

10
darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/tranfusi

11 Apakah anak sedang batuk/pilek ?

12 Apakah anak baru selesai perawatan Thypoid?
apakah dalam waktu 1 minggu yang lalu, anak dirawat di rumah sakit dengan
13
penyakit tertentu?
14 Apakah anak memiliki gejala terinfeksi Covid-19?
HASIL SKRINING
Lanjut Pemberian Obat Cacing

Ditunda Pemberian Obat Cacing

Tidak Boleh Diberikan Obat Cacing

…......................, …........
Petugas Skrining

(….................................
GAHAN MASSAL CACINGAN

Tindak Lanjut
Suhu > 37 °C pemberian obat cacing ditunda sampai
sasaran sembuh

Anak usia 12-59 bulan dengan berat badan dibawah garis

merah pada grafik KMS tidak diberikan obat cacing
Anak usia Pra sekolah (5-6 Tahun) dan Anak usia sekolah
dasar (7-12) ditentukan berdasarkan indeks massa tubuh
IMT = BB (kg)/ TB (m) X TB (m)
*Anak Perempuan < 17
*Anak Laki-laki < 18

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole
Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole
Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Tidak diberikan Obat Cacing/Albendazole

Jika Ya : Pemberian Obat Cacing ditunda

Jika Ya : Pemberian Obat Cacing ditunda

Jika Ya : Pemberian Obat Cacing ditunda

Jika Ya : Pemberian Obat Cacing ditunda

…......................, …............
Petugas Skrining

(…..........................................)