ASSESSMENT AWAL MEDIS (DOKTER)

ANAMNESIS
Data diperoleh dari
□ Pasien
□ Orang lain (alloanamnesa) Yosi hubungan dengan pasien ibu kandung

KELUHAN UTAMA
Demam sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Tampak pucat sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit
- Demam sejak lebih kurang 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tinggi terus menerus,
peak demam 39,7, tidak menggigil, tidak berkeringat disertai kejang
- Batuk ada, batuk tidak berdahak sejak lebih kurang 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
disertai pilek
- Mual muntaj sejak lebih kurang4 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah setiap kali
makan, muntah tidak menyemprot, minum mau tapi sedikit
- Nyeri ulu hati sejak 1 hari yang lalu. Frekuensi 3x durasi lebih kurang 2 menit per kali. Jarak
antar kejang l ebih kurang 5 menit. Kejang kelonjotan, mata menghadap ke atas
- BAB tidak ada sejak 6 hari yang lalu
- BAK warna kuning pekat jumlah biasa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak sudah dikenal menderita AIHA sejak April 2021. Dirawat sebanyak 2 kali, terakhir dirawat
November 2021 selam 3 hari. Hasil lab saat itu Hb 7,2 Leukosit 7950 trombosit 450000. Pulang
dengan obat prednisone 1x4 tablet, asam folat 2x1 mg po, dan puyer. Pasien tidak mendapatkan
transfuse, control poli hematoonkologi ada sekali seminggu

Hasil coomb test 4 agustus 2021 golongan darah A Rh (+), ICT sel golongan positif +2, sel golongan
O positif +2, AC positif +2, DCT positif +4, coombtest positif, LED januari 2022 : 25
ANA FI tanggal 5 januari 2022 hasil negative
Hasil laboratorium tanggal 24/1/2022 : Hb 10,7, leukosit 8260, trombosit 432000 retikulosit
10,63%
ALLOANAMNESA
Demam sejak 6 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa

KU : sedang, sadar, TD: 90/60 mmHg. HR 192x/menit, RR 20 x/menit, T: 36,5 C, SO2 99% free air
BB 14 kg TB 92 cm
BB/ U (-2 SD s/d 0 SD)
TB/ U (-3 SD s/d -2 SD)
BB/ TB (-2 SD s/d 0 SD)

PEMERIKSAAN FISIK
KULIT
Tampak pucat

KEPALA DAN LEHER

Normocephal, bulat simetris

RAMBUT
Hitam, tidak mudah dicabut

MATA
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

TELINGA
Ear discharge tidak ada

HIDUNG
Nasal discharge tidk ada, nasal flare tidak ada

TENGGOROKAN
Tonsil T3-T3, hiperemis, keipta tidak melebar, detritus tidak ada, faring hiperems
RONGGA MULUT
Mukosa bibir dan mulut berdarah

DADA : normochest
Inspeksi : Retraksi (-)
Palpasi : Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor

PARU
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/- , wheezing -/-

JANTUNG
Inspeksi : ictus tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba 2 jari medial LMCS V
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : murmur -/-

ABDOMEN
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : tymphani
Auskultasi : BU (+) normal

EKSTRIMITAS
Akaral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-

GENITALIA DAN ANO-REKTAL

Pubertas : A1 M1 P1

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

3/2/2021
Hb : 8,5 Leukosit : 6750 Trombosit : 350.000 Ht : 27%
DC 0/1/1/48/43/7
Kalsium : 10,1 mg/dl
Ur 17 mg/dl Cr 0,5 mg/dl
Na: 135 mmol K : 3,8 mmol CL : 108 mmol

DIAGNOSA
AIHA

Masalah medis
Tonsilofairngitis akut (demam 6 hari) dengan intake sulit
Riwayat kejang demam kompleks
Gastritis akut ec penggunaan steroid

MASALAH KEPERAWATAN
Demam, pucat, batuk, nyeri ulu hati

RENCANA ASUHAN
Uirnalisis

TERAPI/INSTRUKSI
IVFD KAEN 1B 120cc/hari = 50 cc/jam
Ranitidine 2x15 mg IV
Paracetamol 3x150 mg po
Ambroxol 3x3,5 mg po
Prednison 1x4 tablet
Asam folat 1x1 mg po

TOLAK UKUR/SASARAN YANG AKAN DICAPAI

Tidak demam, tidak kejang, tidak pucat
 CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
(RAWAT INAP)
Tanggal/ Profesional Hasil Pemeriksaan, Analisa Dan Tindak Lanjut Intruksi Tenaga Review Dan
jam Pemberi Subjective, Objective, Assessmen/ Penilaian, Kesehatan Verifikasi DPJP
Asuhan Planning (SOAP)/ ADIME Termasuk Pasca
(PPA) Tulis, Baca, Konfirmasi (TBaK) Bedah/ Prosedur
04/02/2022 Dokter HO S/
14.00 Demam ada, kejang tidak ada, Batuk ada, tidak -IVFD KAEN 1B
berdahak, nafsu makan kurang, nyeri menelan 120 cc/hari = 50
cc/jam
O/ -Inj Ranitidine
KU : Sedang, sadar HR: 92 RR: 22 T: 39C 2x15 mg IV
Mata : anemis ada -Ambroxol 3x3,5
Thorak : retraksi tidak ada mg po
Abdomen : distensi tidak ada -Prednison 1x4
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik tab po
- Asam folat 1x1
A/ mg po
- AIHA
- Tonsilofaringitis akut dr. Amirah Zatil
- Intake sulit Izzah,
Gastritis akut ec penggunaan steroid M.Biomed,
Sp.A(K)
P/ Urinalisis
Imuran stop
04/02/2022 Dokter HO S/
05.00 Demam ada, kejang tidak ada, Batuk ada, tidak
berdahak, nafsu makan kurang, nyeri menelan ada

O/
KU : Sedang, sadar HR: 92 RR: 22 T: 39C
Mata : anemis ada
Thorak : retraksi tidak ada
 Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

A/
- AIHA
- Tonsilofaringitis akut dr. Amirah Zatil
- Intake sulit Izzah,
Gastritis akut ec penggunaan steroid M.Biomed,
Sp.A(K)
P/ Urinalisis

05/02/2022 Dokter HO S/
06.00 Demam ada, nafsu makan tidak ada, mual munath
tidak ada, BAB belum ada

O/
KU : Sedang, sadar
Mata : anemis ada
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

A/
- AIHA
- Tonsilofaringitis akut dr. Ade
- Intake sulit Novendra Sp.A
Gastritis akut ec penggunaan steroid

P/ Cek ulang DPL retikulosit hari ini

05/02/2022 Dokter Jaga S/

13.00 Menerima hasil labor
O/
Hb : 7,7
 Leukosit 7670
Trombosit 361000
DC 0/4/0/50/38/8
Retikulosit 5,52 Reti corrected 3,9%

A/
Anemia normositik normokrom ec AIHA

P/
Prenison stop dr. Amirah Zatil
Transfusi PRC 1x150 Izzah,
Konsul DPJP dr. Amirah Zatil Izzah, M.Biomed, M.Biomed,
Sp.A(K) Sp.A(K)
Advice :
Setuu prednisone stop
NGT terpasang  MC full
Asam folat 1x1 mg po
Transfusi PRC 1x150 ml

07/02/2022 Dokter HO S/
06.00 Demam ada, naik turun, kejang tidak ada

O/
KU : Sedang, sadar HR: 92 RR: 22 T: 36,7C
Mata : anemis tidak ada
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

A/
- AIHA
- Tonsilofaringitis akut
- Intake sulit dr. Amirah Zatil
Gastritis akut ec penggunaan steroid Izzah,
 M.Biomed,
P/ Cek ulang darah post transfusi Sp.A(K)

07/02/2022 Dokter S/
07.00 Infeksi Anak tidak demam, nyeri menelan masih ada, Anak
tidak ada mual muntah atau mencret

O/
KU : Sedang, sadar HR: 100 RR: 22 T: 36,8C
Mata : anemis tidak ada
THT : Faring hperemis
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

A/
- Faringitis Dr. dr. Rinang
- AIHA Matiko, Sp.A(K)

P/ Follow Up Mantoux, senin jam 14.00

Follow up LED, Tubex, dan urinalisis

07/02/2022 Dokter S/
07.00 Pedsos - Lahir SC kurang bulan dirawat saat lahir BBL 2000
gr
- Imunisasi dengan lengkap tanpa booster
- Saat ini anak tidak demam, masih nyeri menelan

O/
KU : Sedang, sadar HR: 100 RR: 22 T: 36,8C
Mata : anemis tidak ada
THT : Faring hperemis
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
 Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Dr. dr. Eva
Denver II Chundrayetti,
- Motorik kasar : pass Sp.A(K)
- Motorik halus : pass
- Bahasa : pass
- Personal sosial : pass
A/
- Imunisasi inkomplit
- AIHA

P/ Catch up imunisasi
Atasi penyulit
Nilai ulang Denver 2 bulan lagi

07/02/2022 Dokter S/
10.00 Nutrisi Anak tidak ada demam, tidak ada kejang, intake
sudah baik, toleransi baik

O/
KU : Sedang, sadar HR: 94 RR: 20 T: 36,8C
Mata : anemis tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada

A/
- Gizi baik
- AIHA

P/ MC 8x100 cc Dr. Nice

Jus pepaya Rachm,awati,
Sp.A(K)
07/02/2022 Dokter Jaga S/
21.00 Menerima hasil labor
 O/
Hb : 11,3
Leukosit 7690
Trombosit 527000
DC 0/6/2/47/35/10
LED 33

A/
Peningkatan retikulosit, LED
Lanjut terapi
Dr. Muhammad
P/ Iqbal
Lapor DPJP hematoonkologi anak, dr, Amirah Zatil
Izzah Sp.A (K)
Lanjut terapi

08/02/2022 Dokter HO S/
06.00 Demam tidak ada, mual muntah tidak ada, nafsu
makan membaik

O/
KU : Sedang, sadar HR: 92 RR: 22 T: 36,7C
Mata : anemis tidak ada
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

A/
- AIHA
- Tonsilofaringitis akut dr. Amirah Zatil
- Intake sulit Izzah,
Gastritis akut ec penggunaan steroid M.Biomed,
Sp.A(K)
P/ Lanjut terapi
08/02/2022 Dokter jaga S/
07.00 Anak tidak demam, anak tampak segar, sudah mulai
makan

O/
KU : Sedang, sadar HR: 100 RR: 22 T: 36,8C
Mata : anemis tidak ada
THT : Faring hperemis
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
Labor 11,3/7690/37/527000
HJ 0/6/2/47/35/10
LED 33 Dr. dr. Rinang
Matiko, Sp.A(K)
Urinalisis : Leukosit 3-4, Eritrosit : 1-2, epitel (+)
bacteria (-), protein (-)

A/
- Faringitis
- AIHA

P/ Ampisilin 4x350 mg
Gentamisin 2x70 mg
09/02/2022 Dokter HO S/
06.00 Demam tidak ada, nafsu makan kurang, infus
tercabut dan tidak terpasag sejak tadi malam

O/
KU : Sedang, sadar
Mata : anemis tidak ada
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik
 A/
- AIHA
- Tonsilofaringitis akut dr. Amirah Zatil
- Intake sulit Izzah,
- Gastritis akut ec penggunaan steroid M.Biomed,
Sp.A(K)
P/ Prednison 1x3 tab
Asam folar 2x2 mg
09/02/2022 Dokter jaga S/
06.00 Anak tidak demam, intak sdah mau minum sedikit

O/
KU : Sedang, sadar HR: 100 RR: 22 T: 36,8C
Mata : anemis tidak ada
THT : Faring hperemis
Thorak : retraksi tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada
Ekstrimitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

A/
- Faringitis
- AIHA Dr. dr. Rinang
Matiko, Sp.A(K)
P/ Ampisilin 4x350 mg
Gentamisin 2x70 mg