FORM PEMANTAUAN KEJADIAN INFEKSI PEMAKAIAN ALAT SINGLE USE RE USE DIALISER

RSUD RA KARTINI KABUPATEN JEPARA

HARI/TANGGAL :
□ PASIEN PAGI □ PASIEN SIANG
Dialiser DAMPAK/REAKSI YANG TERJADI
Mual/
NO NAMA PASIEN Dialiser Reuse Panas Menggigil Gatal-gatal muntah Cloting Bloodleak Lainnya (sebutkan)
REKOMENDASI TINDAK LANJUT
Baru Ke Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Nb : 1. Keterangan di isi apabila terjadi infeksi akibat pemasangan
2. Centang pada kotak □ sesuai dengan sift Pasien Hemodialisa
Mengetahui,
Ketua PPI Karu HD IPCN IPCLN
( dr. Erlieza Roosdhania, Sp. PD) (Sri Yulaini, S.Kep, Ns) (……………………………) (Nawang Prasekti, S.Kep, Ns)