RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.

PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
1 22 May 2023 Dokter S : Menerima konsulan dari IGD. Pasien dr. FX.
16:58 Spesialis dikonsulkan dengan nilai EWS 12. saat ini Hubungi kembali bia Adinda
pasien dengan nyeri perut kkan bawah pasien mengalami Putra
sejak2 hari, tidak disertai mual atau perburukan selama Pradhana,
muntah. BAB dikatakan normal. Pasien observasi M.Biomed
juga mengeuh sesak nafas sejak 1 hari , Sp.An
yang lalu, tidak ada keluhan batuk lama,
batuk darah , maupun penurunan berat
badan. demam dikatakan tidak ada

O :SSP : Compos mentis

Resp : SN vesikuler, Rh +/-, Wh -/-, RR
28-32x/mnt, SpO2 96-97% via NRM 15
lpmj
KV : TD 102/59 mmHg, HR 138-144 x/mnt,
Reguler, Gallop (-), Murmur (-)
GIT : Supel, BU (+), Nyer tekan (-), Defans
(-)
UG : BAK via DK
MS : Akral hangat, Odem -/-

A : Observasi abdominal pain + Takhicardia

+ Dispnoe

P : Loading RL 500 ml
Nebulizer Combivent 1 respul
Cek AGD
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
2 22 May 2023 Dokter S : Keluhan Utama -ISDN 5mg (SL) dr. Luh
17:43 Spesialis Sesak Nafas -Konsul TS Bedah Oliva
(CITO) Saraswati
Riwayat Penyakit Sekarang -Konsul TS Paru Suastika,
Pasien membawa rujukan dari Puskesmas Sp.JP,
Gerogak II (Tujuan Rujukan ke IGD RS FIHA
Bali Jimbaran--> Namun disana ditolak
karena penuh, diarahkan ke RS terdekat).
Pasien menolak di rujuk dengan
ambulance.
Pasien datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 hari yang lalu memberat
sejak pagi hari ini. pasien juga mengeluh
nyeri perut kanan bawah. Mual (+) Muntah
(+) Demam (+) naik turun sejak 4 hari ini.
BAB belum bisa sejak 4 hari ini, Flatus (+)
BAK sering (+).
Pasien juga mengeluh batuk namun hilang
timbul. Penurunan BB disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- disangkal

Riwayat Pengobatan
-

O :EWS : 12
Status Present
GCS: 456
TD: 94/54
N: 142
RR: 30
Tax: 37.2
SpO2:88% Room Air --> NRBM 15 lpm
(97%)

Status General
Mata: Anemia -/-
Cor: S1 S2 Tunggal, Regular, murmur (-)
Pulmo: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing
-/-
Abdomen: distensi (-),
St. Lokalis
Abdomen
I Supel, Distensi (-) scar post op (-)
A BU (-)
P NT(Epigastrium) Minimal, NT
McBurney (+), Defans minimal (+), Psoas
sign (+), Rovsing Sign(+), Nyeri Suprapubic
(-)
P Timpani
extrimitas: akral hangat, edema (-)

A : 1. Sinus Takikardia
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP

P : Konsul dr. Oliva, Sp.JP via telp

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
3 22 May 2023 Dokter S : Keluhan Utama -O2 NRM 10 lpm dr. Made
17:50 Spesialis Sesak Nafas -Ceftriaxon 1x2 g IV Agustya
-Levofloxacin 1x750 Darma
Riwayat Penyakit Sekarang mg (IV) Putra
Pasien membawa rujukan dari Puskesmas Wesnawa,
Gerogak II (Tujuan Rujukan ke IGD RS Pdx: Sp.P
Bali Jimbaran--> Namun disana ditolak -USG thorax
karena penuh, diarahkan ke RS terdekat). (Diruangan)
Pasien menolak di rujuk dengan -Cek TCM sputum
ambulance. -Cek albumin
Pasien datang dengan keluhan sesak -Cek AGD
nafas sejak 1 hari yang lalu memberat
sejak pagi hari ini. pasien juga mengeluh -Usul dirujuk ke icu
nyeri perut kanan bawah. Mual (+) Muntah isolasi
(+) Demam (+) naik turun sejak 4 hari ini. -Konsul ke interna,
BAB belum bisa sejak 4 hari ini, Flatus (+) terkait susp DM
BAK sering (+). (peningkatan gula
Pasien juga mengeluh batuk namun hilang darah puasa) dan
timbul. Penurunan BB disangkal. BUN

Riwayat Penyakit Dahulu

- disangkal

Riwayat Pengobatan
-

O :O:
EWS : 12
Status Present
GCS: 456
TD: 94/54
N: 142
RR: 30
Tax: 37.2
SpO2:88% Room Air --> NRBM 15 lpm
(97%)

Status General
Mata: Anemia -/-
Cor: S1 S2 Tunggal, Regular, murmur (-)
Pulmo: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing
-/-
Abdomen: distensi (-),
St. Lokalis
Abdomen
I Supel, Distensi (-) scar post op (-)
A BU (-)
P NT(Epigastrium) Minimal, NT
McBurney (+), Defans minimal (+), Psoas
sign (+), Rovsing Sign(+), Nyeri Suprapubic
(-)
P Timpani
extrimitas: akral hangat, edema (-)
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
A : 1. severe pneumonia
2. gagal napas tipe 1
3. susp TB paru
4. susp efusi pleura bilateral

P : Konsul dr. Agustya, Sp.P via WA

4 22 May 2023 Dokter S : pasien di konsulkan TS paru dengan working up dr. Hendry
18:31 Spesialis kecuriagaan appendix diagnostik Irawan,
USG abdomen-> bila Sp.B(K)O
O : O: EWS : 12 Status Present GCS: 456 (+)appendik nk
TD: 94/54 N: 142 RR: 30 Tax: 37.2 rencanakan
SpO2:88% Room Air --> NRBM 15 lpm appendektomi
(97%) Status General Mata: Anemia -/- 23/05/2023 bila ku
Cor: S1 S2 Tunggal, Regular, murmur (-) stabil,
Pulmo: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing terapi lain sesuai ts
-/- Abdomen: distensi (-), St. Lokalis terkait
Abdomen I Supel, Distensi (-) scar post op
(-) A BU (-) P NT(Epigastrium) Minimal, NT
McBurney (+), Defans minimal (+), Psoas
sign (+), Rovsing Sign(+), Nyeri Suprapubic
(-) P Timpani extrimitas: akral hangat,
edema (-)

A : suspect appendisitis akut

1. severe pneumonia 2. gagal napas tipe 1
3. susp TB paru 4. susp efusi pleura
bilateral

P : working up diagnostik
USG abdomen
terapi lain sesuai ts terkait
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
5 22 May 2023 Dokter S : Keluhan Utama dr. FX.
19:03 Spesialis Sesak Nafas Adinda
Putra
Riwayat Penyakit Sekarang Pradhana,
Pasien membawa rujukan dari Puskesmas M.Biomed
Gerogak II (Tujuan Rujukan ke IGD RS , Sp.An
Bali Jimbaran--> Namun disana ditolak
karena penuh, diarahkan ke RS terdekat).
Pasien menolak di rujuk dengan
ambulance.
Pasien datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 1 hari yang lalu memberat
sejak pagi hari ini. pasien juga mengeluh
nyeri perut kanan bawah. Mual (+) Muntah
(+) Demam (+) naik turun sejak 4 hari ini.
BAB belum bisa sejak 4 hari ini, Flatus (+)
BAK sering (+).
Pasien juga mengeluh batuk namun hilang
timbul. Penurunan BB + dalam 2 bulan

Riwayat Penyakit Dahulu

- disangkal

Riwayat Pengobatan
-

O :Status Present
GCS: 456
TD: 94/54
N: 142
RR: 30
Tax: 37.2
SpO2:88% Room Air --> NRBM 15 lpm
(97%)

Status General
Mata: Anemia -/-
Cor: S1 S2 Tunggal, Regular, murmur (-)
Pulmo: Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing
-/-
Abdomen: distensi (-),
St. Lokalis
Abdomen
I Supel, Distensi (-) scar post op (-)
A BU (-)
P NT(Epigastrium) Minimal, NT
McBurney (+), Defans minimal (+), Psoas
sign (+), Rovsing Sign(+), Nyeri Suprapubic
(-)
P Timpani
extrimitas: akral hangat, edema (-)

A : Severe pneumonia + gagal napas tipe 1

+ susp TB paru + susp efusi pleura bilateral
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP

P : untuk saat ini pasien masih belum

indikasi untuk intubasi
Hubungi kembal bila pasien mengtalami
perburukan
Observasi TTV
Observasi Kesadaran
6 22 May 2023 Dokter S : Terima kasih atas konsulannya. -Saat ini dari TS IPD dr.
19:48 Spesialis Menerima konsulan dari TS Paru. belum ada terapi Cokorda
khusus Agung
O : GCS: 456 PMx: Wahyu
TD: 94/54 -GDP, 2jam PP Purnamas
N: 142 Besok idhi,
RR: 30 -BUN/SC @3hari M.Biomed
Tax: 37.2 .,Sp.PD
SpO2:88% Room Air --> NRBM 15 lpm
(97%)
GDS: 187
BUN: 85

A : Obs. Stress Hiperglikemia

P : Konsul dr. Cok Wahyu, Sp.PD via WA

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : RUKIA
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 31 Dec 1967 P
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 06.29.55

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
7 23 May 2023 Dokter S : Melaporkan kondisi terbaru pasien ke AP. dr. Agustya, dr. Made
01:48 Spesialis dr. Agustya, Sp.P via telpon Sp.P Agustya
Saat ini keluhan sesak masih dirasakan. Darma
nafas pasien masih cepat, dan pasien - MRS Ranap Isolasi Putra
demam. Biasa sampai Wesnawa,
saat ini sedang dalam proses mencari mendapatkan Sp.P
rujukan ruang ICU isolasi, namun belum rujukan ICU Isolasi
mendapatkan rumah sakit yg bisa dengan KIE
menerima. keterbatasan sarana
dan prasarana, dan
O :CS: E4V5M6 resiko perburukan
TD: 107/59 - O2 HFNC 40 lpm
N: 148 Fio2 80
RR: 48 - Ceftriaxon 1x2 g IV
Tax: 38,8 - Levofloxacin 1x750
SpO2: 96% dengan HFNC 40 lpm Fio2 80 mg IV
- Paracetamol
Status General: 3x1000mg IV
Mata: Anemia -/-
Cor: S1 S2 Tunggal, Regular, murmur (-) Pdx:
Pulmo: Vesikular +/+, Rhonki +/+, - USG thorax
Wheezing -/- (Diruangan)
Abdomen: distensi (-), NT(Epigastrium) - Cek TCM sputum
Minimal, - Cek albumin
extrimitas: akral hangat, edema (-)
Mx:
A : 1. severe pneumonia - Keluhan (sesak),
2. gagal napas tipe 1 kesadaran, TTV,
3. susp TB paru SpO2, jika ada
4. susp efusi pleura bilateral penurunan/perburuk
an kondisi pasien,
P : MRS Isolasi Biasa lapor kembali ke
KIE perburukan, dan keterbatasan Sarana DPJP dan TS
Perawatan anestesi untuk
evaluasi keperluan
intubasi