LAPORANJAGAIGD

Senin,14 Februari 2022

PEMIMPIN LAPORAN JAGA :

Anas Tasia K. Tarigan, S.Ked,Nur Putri, S.Ked, Fikri, S.Ked

 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :-
Bedah Vaskular :1
Bedah Digestif :9
Bedah Saraf :2
Orthopaedi :-
Bedah Thorax :-
Bedah Plastik :3
Bedah Onkologi :-
Bedah Anak :-
Urologi :2

Jumlah Pasien : 17
Pasien Dilapor :1
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis

1 Tn. Samin 33th 955480 dr.Ardiansyah P, Sp.U Bedah Urologi Nefrolithiasis dextra Pro PCNL dextra

dr. Anton Trihartanto,

2 Tn. Riyan Hidayat 28 th 973832
Sp.B
Bedah Digestif Post Op Perforasi Ileum + Sepsis

dr. Anton Trihartanto,

3 Tn. Ripo 24 th 973867 Sp.B Bedah Digestif Abdominal pain e.c apendisitis akut

dr. Rhonaz Putra Agung, Obs febris + post vp shunt e.c hidrocephalus =
4 An.Haufan 2 bln 973911 Sp.BS Bedah Saraf obs vomitus

Hemoroid internal grade III pro

5 Ny.Putri 27 th 973927 dr. M.Rizal Syafiie, Sp.B - Bedah Digestif
hemoroidektomi
KBD
dr. M.Rizal Syafiie, Sp.B - Bedah
6 Ny. Jamiana 32 th 936885 Susp. cholelithiasis
KBD Digestive

7 Ny. Umi 21 th 936877 dr. Pritha,Sp.BP-RE Bedah Plastik Combustio 4,5% derajat 2 superficial

Combustio 14,5% derajat 3 + susp trauma

8. An. Azzahra 2 th 935422 dr. Pritha,Sp.BP-RE Bedah Plastik inhalasi
 Ny Zubaedah/lk/55thn/BPJS/910493
MRS : 14 Agustus 2021
INA-CBG :-
DPJP : dr.Amran Sinaga, Sp.B

KU : Nyeri perut kanan bawah sejak + 1 hari yang lalu

RPS : Pasien datang ke IGD RSUD Raden mattaher dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan
mendadak, hilang timbul dan semakin memberat. Keluhan nyeri pertama kali dirasakan pada seluruh perut dan kemudian menetap di
perut bagian kanan bawah. Keluhan nyeri memberat bila batuk atau berubah posisi. Pasien juga mengeluhkan mual dan badan terasa
hangat namun pasien tidak mengukur suhu selama dirumah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RPD :
Riwayat keluhan serupa (Nyeri perut bagian kanan bawah) (+) 3 tahun yang lalu
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu (-)
Riwayat sakit maag (+)
RPK :
Riwayat keluhan serupa(-)
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 120/80 mmhg
N : 69 x/m Spo2 : 99%
RR : 20 x/m T : 37 ℃

Kepala
Bentuk : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) , mata cekung (-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-)
Leher : Perbesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Perut cembung, distensi (+),sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (+) Perut bagian bawah terutama bagian kanan bawah
- Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba

- Mc Burney, obturator sign (+)

 Perkusi : timpani

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
 STATUS
LOKALISATA

LEHER
• I: Cembung, distensi (+)
• P: Nyeri tekan (+) perut bagian bawah
terutama kanan bawah
 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Darah Rutin Elektrolit
Hb 12.4 Na 138.4
Ht 36.3 K 3.78
Eritrosit 4.19
Cl 105.1
MCV 86.8 KESAN :
Ca 1.13 Leukositosis
MCH 29.5
MCHC 34.0 Faal ginjal
Trombosit 193
ur 26
Leukosit 12.7 ↑
kr 0.99

Faal Hati
SGOT 27
SGPT 19

Glukosa darah
GDS 98
DIAGNOSIS:
Colic abdomen ec ileus peritonitis + cairan abses intrapelvic + perforasi ileus
TERAPI :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj Ketorolac 1 amp/8jam
- Inj omeprazol 2x1 amp
- Inj ceftriaxon 1x2 gram
- Inj metronidazol 3x500 mg

TATALAKSANA BEDAH
Pro tindakan laparatomy
TERIMAKASIH
 Tn Zul Yuli/LK/49thn/1002332
MRS : 13 Februari 2022
INA-CBG :-
DPJP : dr. Rhonaz,Sp.BS

KU : Penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS

RPS : Pasien dibawa ke IGD RSUD Mattaher dengan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS. Berdasarkan keterangan keluarga
pasien, pasien terjatuh dari bangunan lantai 2 saat memperbaiki rumah. Pasien tidak sadar setelah kejadian dan
mengalami perdarahan dikepala serta tampak perubahan bentuk pada paha kaki kiri pasien dan tampak lebam pada
mata sebelah kiri. Posisi saat jatuh, keluarga pasien tidak mengetahui. Setelah kejadian pasien dibawa ke IGD RSUD
Raden Mataher
RPD :
Riwayat keluhan serupa (-)
RPK :
Riwayat keluhan serupa(-)
 Primary survey
A : Gargling (-), snoring (-), stridor (-)
B : Spontan, simetris kiri kanan, RR 18x/menit
C : TD :120/80, ND: 78X/menit, reguler
D : GCS 8 (E2M4V2), pupil isokor
E : Suhu 36.9 ◦c
 PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALISATA :
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Sopor GCS 8
TD : 120/80 mmhg
N : 78 x/m Spo2 : 99% dengan NRM
RR : 18 x/m T : 36.9 ℃

Kepala
Bentuk : Vulnus Laceratum 10x15 cm di parietal
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+) , hematom palpebra (s)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinore (-)
Mulut : Bibir kering (+), pucat (-), sianosis (-)
Telinga : nyeri tekan tragus (-), otore (-)
Leher : Sulit diperiksa (terpasang collar neck)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat
 Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
 Perkusi : Batas jantung DBN
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, bekas operasi(-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Hepar : tidak teraba , hepatomegali (-)
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-), deformitas femur (+)
 STATUS
LOKALISATA

Regio :Parietal
I : Vulnus Laceratum 10x15 cm
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hematologi Rutin Glukosa Darah
Hb 11,9 GDS 150
Ht 34.5
Faal Ginjal
RBC 3.74
Ureum 19 KESAN :Leukositosis
MCV 92.2
Kreatinin 0,80
MCH 31.7
MCHC 34.4 Elektrolit
Trombosit 174 Na 141.1
WBC 18.0 Ka 3.60
Cl 105.6
Ca Ion+++ 1.10
DIAGNOSIS:
Penurunan Kesadaran ec EDH + Close fractur femur intertrochanter femur
sinistra

TERAPI :
- Cervical Collar
- O2 NRM
- Kateter Urin
- IVFD Asering 20 tpm
- Inj Ketorolac 3x1 amp
- Inj ranitidin 2x1 amp
- Inj Ceftriaxon 1x2 gram
- Operasi CITO dengan dr. Rhonaz Sp.BS
- Inj Manitol 250 cc
- Inj Vit K 1 amp
- Inj Asam Tranexamat 1x500 mg

TATALAKSANA BEDAH
• Primary survey  clear
• Pro Kraniotomi
TERIMA KASIH