RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.

PENJ

Nama : I WAYAN SUDARMA

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 13 Dec 1957 L
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 05.80.33

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
1 10 Jul 2023 Dokter S : keluhan saat ini, pasien masih - MRS perawatan dr. Putu
01:04 Spesialis merasakan sesak, pasien lebih nyaman ICU Primerian
dengan posisi setengah duduk. pasien juga - Dobutamin saat 10 a
mengeluh batuk namun jarang-jarang, mcg/kgbb 3.6 Nugiaswar
demam (-), pilek (-), keluhan nyeri dada (-), - Furosemide 3x20 i, Sp.JP,
mual (-), muntah (-), keluhan lainya mg bila MAP >65 FIHA
disangkal. mmHg
- Clopidogrel 1x75
RPD : CHF mg
RPO : - Aspilet 160 mg
- Carvilol 62,5 mg 2x1/2 - enoxrin 2x0,6 cc sc
- Clopidogrel 75 mg 1x1 - Rosuvastatin 1x20
- Furosemide 40 mg 1x1/2 mg
- Bisoprolol 2,5 mg 1x1 - terapi sebelumnya
- Spironolactone 100 mg 1x1 ditunda
Alergi : - - konsul TS Paru

O :GCS E4V5M6 pdx: DL, Bun, SC,

TD :111/79 mmhg SGOT, SGPT, Na,K,
N : 86 x/menit EKG
Rr :23 x/menit,
Tax : 36 derajat
SpO2 : 100% on masker oksigen 7 lpm
Berat Badan : 60 kg

St. General
Mata : anemis -/- ikterik -/-, pupil isokor +/+
Cor : S1S2 tunggal reguler
Pulmo : ves +/+, wh-/-,rh -/-
Abd : BU(+) normal, distensi (-), NT(-),
ascites (-)
Ekst : dingin+/+, pitting edem -/-

A : ADHF Profil C UAP dd NSTEMI

P : menghubungi dr. Nugiaswari Sp.JP Via

wa
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : I WAYAN SUDARMA

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 13 Dec 1957 L
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 05.80.33

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
2 10 Jul 2023 Dokter S : Kepada Yth. dr. Putu
02:45 Spesialis TS Anestesi Primerian
di Tempat a
Nugiaswar
Dengan hormat, i, Sp.JP,
Mohon izin menghadapkan pasien tersebut FIHA
di atas dengan diagnosis ADHF Profil C
UAP dd NSTEMI.
Pasien dengan rencana perawatan di
ruang ICU.
Mohon evaluasi dan tatalaksana lebih
lanjut di bidang TS

BTK Coll

O:

A:

P:
3 10 Jul 2023 Dokter S : Kepada Yth. dr. Putu
02:46 Spesialis TS Paru Primerian
di Tempat a
Nugiaswar
Dengan hormat, i, Sp.JP,
Mohon izin menghadapkan pasien tersebut FIHA
di atas dengan diagnosis ADHF Profil C
UAP dd NSTEMI + Susp Pneumonia.
Dikonsulkan kepada TS Paru terkait
Pneumonia.
Mohon evaluasi dan tatalaksana lebih
lanjut di bidang TS

BTK Coll

O:

A:

P:
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : I WAYAN SUDARMA

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 13 Dec 1957 L
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 05.80.33

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
4 10 Jul 2023 Dokter S : menjawab konsul TS IGD. pasien RL 1000 ml/jam dr. FX.
03:25 Spesialis rencana perawatan ICU pasien Laki - laki, Dobutamin titrasi Adinda
65 tahun dengan keluhan sesak nafas CPG 1x75 mg PO Putra
sejak 3 hari lalu. Pasien merupakan Enoxrin 2x0.6cc Pradhana,
rujukan dari RS BAlimed dengan keluhan Rosuvastatin 1x20 M.Biomed
sesak nafas sejak 3 hari lalu, nafsu makan mg , Sp.An
berkurang. Nyeri dada disangkal. Laxadine 3x5 ml

RPD : CHF

O :TD : 119/82 on Dobutamin 12 mcg/kgBb

HR : 78x permenit
RR : 20-24x permenit
Suhu 36,5 C
SpO2 : 99% face mask 6 lpm

SSP : compos mentis E4V5M6

KV : S1-S2 tunggal, reguler, takikardi,
murmur (-). gallop (-)
Respirasi : suara nafas vesikuler simetris,
wheezing -/-, ronkhi --/--
GIT : supel, distensi (-), bising usus (-)
UG : BAK via DK
MS : akral hangat, CRT<2 detik, fleksi
defleksi leher baik

A : ADHF Profil C

P : Rawat ICU
Cek AGD
Pasang CVC
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA RM.10.10.PENJ

Nama : I WAYAN SUDARMA

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI Tgl. Lahir : 13 Dec 1957 L
PATIENT INTEGRATED PROGRESS NOTES
NO. RM : 05.80.33

NAMA DAN PARAF

TANGGAL /
NO PROFESI CATATAN PERKEMBANGAN INTRUKSI Verifikasi
JAM Petugas
DPJP
5 10 Jul 2023 Dokter S : keluhan saat ini, pasien masih - Ceftriaxon 1x2 g IV dr. Made
07:58 Spesialis merasakan sesak, pasien lebih nyaman - Azitromisin 1x500 Agustya
dengan posisi setengah duduk. pasien juga mg IO Darma
mengeluh batuk, tidak berdahak, keluhan - Asetilsistein 3x200 Putra
batuk dikatakan jarang-jarang, demam (-), mg IO Wesnawa,
pilek (-), keluhan nyeri dada (-), mual (-), Sp.P
muntah (-), keluhan lainya disangkal.

RPD : CHF
RPO :
- Carvilol 62,5 mg 2x1/2
- Clopidogrel 75 mg 1x1
- Furosemide 40 mg 1x1/2
- Bisoprolol 2,5 mg 1x1
- Spironolactone 100 mg 1x1
Alergi : -

O :GCS E4V5M6
TD :111/79 mmhg
N : 86 x/menit
Rr :23 x/menit,
Tax : 36 derajat
SpO2 : 100% on masker oksigen 7 lpm
Berat Badan : 60 kg

St. General
Mata : anemis -/- ikterik -/-, pupil isokor +/+
Cor : S1S2 tunggal reguler
Pulmo : ves +/+, wh-/-,rh -/-
Abd : BU(+) normal, distensi (-), NT(-),
ascites (-)
Ekst : dingin+/+, pitting edem -/-

A : Non severe CAP

P : Menghubungi dr. Agustya. Sp.P via WA