No. RM.

: 11339221
ASSESMEN AWAL MEDIS Nama : ASPIANI
Tgl Lahir : 02 - 08 - 1967
RAWAT INAP
Jenis Kelamin : P
(Label Pasien/Affix Patient Identification Label)

ASSESMEN AWAL MEDIS

Keluhan Utama :
muntah2 sejak semalam

Riwayat Penyakit Sekarang :

muntah2 sejak semalam, > 10x, warna kecoklatan, nyeri ulu hati +, bab bak normal
sesak -, nyeri dada -, bapil - demam -

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

dr fahmi sp jp
ECG Monitor AFSVR --> AF NVR
CXR : Cardiomegali

ECHO 15/11/2023 ICVCU:

Pemeriksaan Fisik :
KU TSS
CM
TD : 143/105 mmHg
Nadi: 100x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu : 36 celcius
Spo2 : 98% RA

Mata : ca-/-, si -/-, isokor

Thorax :
cor : BJ I & II reguler, murmur -, gallop -
pulmo: vesikuler +/+ , rh -/-, wh -/-
Abdomen : bu + normal,
Ekstremitas : akral hangat, crt < 2 detik

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis Utama :
AF SVR

Diagnosis Tambahan :
L& R heart failure EF 38 % TAPSE 1,1 cm
TR severe, MR moderate
AKI
Multiple nefolithiasi ginjal kiri

RM. 3.3.6_Revisi 1
 No. RM. : 11339221
ASSESMEN AWAL MEDIS Nama : ASPIANI
Tgl Lahir : 02 - 08 - 1967
RAWAT INAP
Jenis Kelamin : P
(Label Pasien/Affix Patient Identification Label)

RENCANA ASUHAN
Rencana asuhan dan target terukur Evaluasi
inf nacl 0.9% 20 tpm
inj omz 40mg
inj ondan 8 mg

Obat lama lanjutkan:

1 BISOPROLOL 2.5 MG 1x1/2 TABLET 15 5 MG
2 DIGOXIN TABLET 1x1/2 TABLET 15
3 SPIRONOLACTONE 25 MG 1x1/2 TABLET 15 25 MG
4 ATORVASTATIN 20 MG 1x1 TABLET 7 20 MG
5 LISINOPRIL 10 MG TABLET 2x1 TABLET 30 10 MG
6 FUROSEMIDE 40 MG TABLET 1x1 TABLET 30
7 WARFARIN SODIUM CLATHRATE 2 MG TABLET 1x1
Tambah ondancentron 3x8 mg iv

DISCHARGE PLANNING

Perkiraan Lama Rawat : Hari

Kriteria Pemulangan :

Cibinong, 16-03-2024 jam 10:32:00

Dokter yang mengkaji/DPJP

dr. Fahmi Idrus Shahab, Sp.JP (K) FIHA

Nama jelas dan tanda tangan

RM. 3.3.7_Revisi 1