No. RM : 01.21.47.

54
Nama : FIRDAUS ABBAS
Tanggal Lahir : 12-02-1966
NIK : 1372021202660041

DOK. UTAMA RM 03 Rev.4

RINGKASAN PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

Tanggal Masuk : 27-03-2024 08:33 Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Keluar : Dokter Konsulen : dr. Hesty Lidya Ningsih, SpBS(K)

Meninggal : Dokter yang mengirim :

Tanggal Lahir : 12-02-1966 Alamat : JL.YOS SUDARSO RT 001/003 KP.JAWA TANJUNG HARAPAN
KOTA SOLOK
DPJP Tambahan :

INDIKASI PASIEN DIRAWAT

riwayat penurun kesadaran -+ 15 jam SMRS

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
riwayat penurun kesadaran -+ 15 jam SMRS. sebelum nya pasien mngendari motor dan menabrak pengendara lain nya yg berlawanan
arah, pasien
tidak sadar saat kecelakaan
riwayat muntah (+)
nyeri kepala (+)
riwayat keluar darah dari hidung (+)
PEMERIKSAAN FISIK
KU : sedang
Kes : CM
TD :110/89 mmHg
HR : 89 x/mnt
RR : 21 x/mnt
T : 37 C

Kepala Normocephal
mata : hematom (+) , oedem (+) pupil isokhor (3mm/3mm), RC (+/+), CA (-/-), SI (-/-)

Thorax
Ins : gerakan dinding dada simetris
Pal : fremitus kiri=kanan
Per : sonor kedua lapangan paru
Aus : vesikuler (+/+), rh -/-, wh -/-

Abdomen
Ins : Distensi (-), DC (-), DS (-)
Aus : BU (+) Normal
Pal : Supel, NT (-), NL (-)
Per : Tympani

Ekstremitas
akral hangat
CRT <2
 No. RM : 01.21.47.54
Nama : FIRDAUS ABBAS
Tanggal Lahir : 12-02-1966
NIK : 1372021202660041

DOK. UTAMA RM 03 Rev.4

RINGKASAN PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CBC
Hemoglobin 11.8 g/dL 13.0 - 16.0
Leukosit 18.34 10^3/mm^3 5.0 - 10.0
Hematokrit 35 % 40.0 - 48.0
Trombosit 241 10^3/mm^3 150 - 400
MCV 86 fL 82.0 - 92.0
MCH 29 pg 27.0 - 31.0
MCHC 34 % 32.0 - 36.0
RDW-CV 13.7 % 11.5 - 14.5
HEMOSTASIS
PT
PT 11.0 detik 9.3-12.5
INR 0.90 < 1.2
PT Kontrol 11.6
APTT
APTT 29.3 detik 21.4-29.0
APTT Control 26.5
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 59 mg/dL 10 - 50
Kreatinin Darah 0.9 mg/dL 0.8 - 1.3
Gula Darah Sewaktu 113 mg/dL 50 - 200
ELEKTROLIT
Natrium 142 mmol/L 136 - 145
Kalium 5.0 mmol/L 3.5 - 5.1
Klorida 109 mmol/L 97- 111

ct scan kepala: ICH

DIAGNOSA UTAMA ICD 10
Cedera kepala ringan GCS 15 + ICH temporal Dx

KORMOBIDITAS LAIN ICD 10

TINDAKAN DIAGNOSTIK/PROSEDUR TERAPI ICD 9

concervative management
cek lab
ct scan kepala
OBAT YANG DIBERIKAN SELAMA RAWAT INAP:
NaCL 0,9 % 8 jam/ kolf

Inj. Ampicilin sulbactam 3x1.5 gr

Inj. ranitidine 2x50 mg

Paracetamol 3x500 mg PO
 No. RM : 01.21.47.54
Nama : FIRDAUS ABBAS
Tanggal Lahir : 12-02-1966
NIK : 1372021202660041

DOK. UTAMA RM 03 Rev.4

RINGKASAN PASIEN PULANG (DISCHARGE SUMMARY)

OBAT YANG HARUS DIGUNAKAN DI RUMAH:

pct 3x500 mg
cefixim 2x200 mg
ranitidin 2x150 mg
KONDISI PASIEN SAAT PULANG (STATUS PRESENT)
perbaikan Ku

INSTRUKSI TINDAK LANJUT

kontrol poli bedah saraf 3/4/2024

Pengobatan dilanjutkan di (beri tanda (V) pada kotak):

Poliklinik Khusus RSUP. DR. M. Djamil, Poliklinik bedah saraf

Puskesmas/ Klinik Pratama

Dokter Luar

Rumah Sakit Lain

Tanda tangan pasien / Keluarga Tanda tangan dokter penanggung jawab

FIRDAUS ABBAS dr. Hesty Lidya Ningsih, SpBS(K)

NIP:198112102008122002

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)