No RM : 01.21.34.

85
Nama : BUYUNG K
Tgl Lahir : 09-09-68
NIK : 3326180107720035

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 18:06:41 Halaman : 1

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

ANAMNESIS
Data diperoleh dari
Pasien
Orang lain (Alloanamnesa).............................................................(nama lengkap) hubungan dengan pasien........................................
KELUHAN UTAMA
Nyeri dada kanan dirasakan sejak 1 bulan ini
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Nyeri dada kanan sejak 1 bulan ini, nyeri dirasakan hilang timbul, menjalar ke punggung kanan, karena nyerinya pasien sudah berobat ke RS
Paru Sumbar dirawat selama 1 hari dilakukan foto toraks dan dirujuk unutk tatalksana lebih lanjut
- Sesak napas ada sejak 1 bulan ini. Sesak dirasakan hilang timbul meningkat dengan aktivitas dan batuk.
- Batuk berdarah dengan darah lengket di dahak sejak 1 minggu
- Batuk berdahak ada sejak 2 minggu ini, dahak berwarna putih
- Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam tidak ada
- Suara serak ada sejak 1 bulan yang lalu
- Sulit menelan tidak ada
- Penurunanan nafsu makan ada dirasakan sejak 1 bulan ini
- Penurunan berat badan ada, namun pasien tidak mengetahui berat badan pasti pasien berapa
- Mual dan muntah tidak ada
- BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat pekerjaan, sosial, ekonomi :

- Pasien saat ini bekerja sebagai pedagang pakaian sejak 25 tahun yang lalu
- Pasien berdomisili di batang arai tinggal bersama 3 anggota keluarga lainnya, tidak ada lantai yang retak, tidak ada sumur di dalam rumah yang
terbuka
- Pasien perokok, merokok 20 batang perhari selama 25 tahun dan berhenti merokok 1 bulan yang lalu (perokok, IB sedang)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat keganasan tidak ada
- Riwayat TB paru ada 15 tahun lalu selama 6 bulan, pengobatan lengkap di RS Paru Lubuk Alung berdasarkan pemeriksaan dahak
- Riwayat DM tidak ada
- Riwayat HT tidak ada
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
-

ALLONAMNESA
Nyeri dada kanan dirasakan sejak 1 bulan ini

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada
- Riwayat TB paru pada keluarga tidak ada
- Riwayat DM pada keluarga tidak ada
- Riwayat HT pada keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
KULIT :

Tidak tampak kelainan

KEPALA / LEHER :

Normosephal
Tidak teraba pembesaran KGB regio colli, axilla, Suparaclavikula
RAMBUT :

Tidak tampak kelainan

MATA :

Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-
TELINGA :

Tidak tampak kelainan

 No RM : 01.21.34.85
Nama : BUYUNG K
Tgl Lahir : 09-09-68
NIK : 3326180107720035

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 18:06:41 Halaman : 2

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

HIDUNG :

Tidak tampak kelainan

TENGGOROKAN :

Tidak tampak kelainan

RONGGA MULUT :

Tidak tampak kelainan

DADA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) :

Venektasi : tidak ada

Inspeksi statis : simetris dinding dada kanan dan kiri
Inspeksi dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan melemah dibandingkan kiri
Perkusi : kanan Atas - RIC IV pekak, RIC IV kebawah sonor ; kiri : sonor
Auskultasi : kanan Atas - RIC IV suara napas melemah - menghilang, RIC IV kebawah suara napas bronkovesikuler , rhonki -, wheezing - ; kiri :
suara napas bronkovesikuler, rhonki -, wheezing
PARU :

Inspeksi statis : simetris dinding dada kanan dan kiri

Inspeksi dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan melemah dibandingkan kiri
Perkusi : kanan Atas - RIC IV pekak, RIC IV kebawah sonor ; kiri : sonor
Auskultasi : kanan Atas - RIC IV suara napas melemah - menghilang, RIC IV kebawah suara napas bronkovesikuler , rhonki -, wheezing - ; kiri :
suara napas bronkovesikuler, rhonki -, wheezing
JANTUNG :

BJ I/II reguler, murmur -

ABDOMEN :

Supel, Nyeri tekan epigastrium tidak ada

EKSTREMITAS :

Edema (-/-)
Clubbing finger -/-
GANITIALIA & ANOREKTAL :

Tidak dilakukan pemeriksaan

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABOR :
Hemoglobin 12.0 g/dL
Leukosit 18.30 10^3/mm^3
Hematokrit 37 %
Trombosit 547 10^3/mm^3
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 25 mg/dL
Kreatinin Darah 2.0 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 231 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 137 mmol/L
Kalium 4.3 mmol/L
Klorida 106 mmol/L
RADIOLOGI :
13/03/2024 RSMDJ : rontgen thoraks PA : massa paru kanan

LAIN - LAIN :
Ku sedang, kes CMC, TD 152/98, HR 98x/menit, RR 26x/menit, T 36,5, SpO2 : 99%, VAS 3
 No RM : 01.21.34.85
Nama : BUYUNG K
Tgl Lahir : 09-09-68
NIK : 3326180107720035

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 18:06:41 Halaman : 3

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

DIAGNOSA
- Kanker paru kanan jenis sel belum diketahui ( Pancoast tumor) T4NxMx Min stage IIIA dengan sindrom paraneoplastik (leukositosis) + Nyeri
kanker
- Hiperglikemia reaktif dd DM tipe 2
- AKI dd Akut on CKD
MASALAH MEDIS
- Diagnosis belum tegak
- Nyeri kanker
- Infeksi
MASALAH KEPERAWATAN (review asesmen awal keperawatan)
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif ,Gangguan Ventilasi Spontan ,

RENCANA ASUHAN
- Periksa laboratorium lengkap
- TTNA ROSE dan Core Biopsy guiding USG toraks
- Konsul paru divisi onkologi
- Konsul penyakit dalam
TERAPI / INSTRUKSI (STANDING ORDER)
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc / 12 jam
- Paracetamol 4x500 mg
- MST 2x10 mg
- Lactulac 3x1cth
TOLOK UKUR / SASARAN YANG AKAN DICAPAI
- Diagnosis dapat tegak
- Nyeri kanker teratasi
- Infeksi teratasi
KEBUTUHAN EDUKASI
Penggunaan obat secara efektif dan aman Teknik rehabilitasi
Penggunaan peralatan alat medis yang aman Lainnya.................................................
Potensi interaksi obat dan makanan

PERENCANAAN & KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

PERKIRAAN RAWATAN PASIEN 5

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

- Diagnosis dapat tegak
- Nyeri kanker teratasi
- Infeksi teratasi

2023-03-13 17:56:00
Tanggal.......................
Telah dijelaskan dan dipahami kepada Tanggal........................................Jam.........................
Pasien
PPDS DPJP
Keluarga, hubungan................

BUYUNG K
(..........................................................................) dr. Adhika Rahman
(..........................................................................) (..........................................................................)
Nama dan tanda tangan pasien / keluarga

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)