No RM : 01.21.29.

34
Nama : LESTARI
Tgl Lahir : 26-07-01
NIK : 1502136604010001

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 03-05-2024 19:49:13 Halaman : 1

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

ANAMNESIS
Data diperoleh dari
Pasien
Orang lain (Alloanamnesa).............................................................(nama lengkap) hubungan dengan pasien........................................
KELUHAN UTAMA
Sesak napas meningkat sejak 3 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Sesak napas meningkat sejak 2 hari ini. sesak tidak menciut, meningkat dengan aktivitas dan batuk. pasien sudah dikenal dengan susp.tumor
mediastinum jenis limfoma dengan cylotoraks bilateral. sebelumnya telah dipasang pigtail cateter di dada kanan 1 bulan yang lalu dengan total
cairan 5 L. pasien sebelumnya telah dianjurkan pemasangan pigtail cateter di dada kiri,
tapi pasien menolak, telah dilakukan pengambilan cairan sebanyak 6L.
- Batuk meningkat sejak 5 hari yang lalu. Batuk berdahak berwarna kehijauan. riwayat batuk sebelumnya ada sejak 5 bulan yang lalu
- Batuk darah saat ini tidak ada. riwayat batuk darah ada tahun 2018. Darah lengket di dahak.
- Nyeri dada meningkat sejak 2 hari ini. nyeri tidak menjalar dan hilang timbul. Riwayat nyeri dada ada, nyeri ditengah tidak menjalar dan hilang
timbul dirasakan sejak 2 bulan yang lalu,
- Demam sejak 1 minggu yang lalu, demam tidak tinggi dan hilang timbul.
- Mual muntah tidak ada.
- Suara serak tidak ada, nyeri menelan ada hilang timbul sejak 1 minggu ini.
- Wajah dan lembab sejak 3 hari, Riwayat wajah sembab 5 bulan yang lalu
-lengan kiri bengkak sejak 3 hari.
- Penurunan berat badan ada sebanyak 11 kg (45 kg -> 34 kg) (24%) dalam 4 bulan terakhir
- BAK dan BAB tidak ada keluhan

Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Ekonomi

- Pasien seorang guru SD, domisili di Bangko
- Pasien belum menikah
- Riwayat terpapar asap rokok disangkal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat TB paru tahun 2018. Pasien minum OAT selama 6 bulan berdasarkan hasil dahak dari dokter Spesialis Paru di RSUD Bangko dan
dinyatakan sembuh dengan hasil dahak terakhir negatif.
- Riwayat keganasan tidak ada
- Riwayat Hipertensi tidak ada
- Riwayat DM tipe 2 tidak ada
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
-N-Asetilsistein 2x200mg po
-Paracetamol 4x500mg PO
-Sukralfat syr 3xC1
-Lansoprazol 1x30mg po
-Vitamin b komp 2x1
-Rawat inap dengan antibiotik Levofloxacin 1x750mg
ALLONAMNESA
Sesak napas meningkat sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat TB paru pada keluarga tidak ada
- Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada
- Riwayat DM pada keluarga tidak ada
- Riwayat Hipertensi pada keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
KULIT :

Tidak ada kelainan

KEPALA / LEHER :

Kepala: Normocephal
Wajah : sembab
Leher: Teraba pembesaran KGB colli dextra sebanyak 2 buah dengan diameter 1 cm, terfiksir, kenyal, tidak nyeri tekan.
RAMBUT :

Tidak ada kelainan

 No RM : 01.21.29.34
Nama : LESTARI
Tgl Lahir : 26-07-01
NIK : 1502136604010001

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 03-05-2024 19:49:13 Halaman : 2

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

MATA :

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

palpebra : edem +
TELINGA :

Tidak ada kelainan

HIDUNG :

Tidak ada kelainan

TENGGOROKAN :

Tidak ada kelainan

RONGGA MULUT :

Tidak ada kelainan

DADA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) :

Inspeksi: venektasi (-)

Statis: dinding dada kanan sama dengan kiri,
Dinamis: Pergerakan dinding dada sama dengan kiri
Palpasi: Fremitus kanan dan kiri sama sama menurun
Perkusi: Kanan: Atas-RIC VI sonor, RIC VI-bawah redup.
Kiri: Atas-RIC VI sonor, RIC VI-bawah redup
Auskultasi: Kanan: Atas-RIC VI suara napas bronkovesikular, ronkhi +, wheezing -, RIC VI-bawah suara napas menghilang.
Kiri: Atas-RIC VI suara napas bronkovesikular, ronkhi +, wheezing -, RIC VI-bawah suara napas -menghilang
PARU :

Inspeksi: venektasi (-)

Statis: dinding dada kanan sama dengan kiri,
Dinamis: Pergerakan dinding dada sama dengan kiri
Palpasi: Fremitus kanan dan kiri sama sama menurun
Perkusi: Kanan: Atas-RIC VI sonor, RIC VI-bawah redup.
Kiri: Atas-RIC VI sonor, RIC VI-bawah redup
Auskultasi: Kanan: Atas-RIC VI suara napas bronkovesikular, ronkhi +, wheezing -, RIC VI-bawah suara napas menghilang.
Kiri: Atas-RIC VI suara napas bronkovesikular, ronkhi +, wheezing -, RIC VI-bawah suara napas -menghilang
JANTUNG :

BJ I-II reguler, murmur -, gallop -

ABDOMEN :

Bising usus normal, supel, nyeri tekan -

EKSTREMITAS :

Akral hangat, CRT < 3 detik

Ekstremitas atas -/+
GANITIALIA & ANOREKTAL :

Tidak dilakukan pemeriksaan

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABOR :
3/5/2024
Hb/Leu/Tromb/Ht : 14,4/10850/299.000/44
Na/K/Cl : 139/3,4/108
GDS : 92
Ur/Cr : 11/0,5

AGD
pH : 7,45
pO2: 181
pCO2: 32
HCO3-: 22,2
SaO2: 100

Labor 16/ 04/ 2024

 Hb/Leuko/Trombo/HT: 15,1/ 14.360/ 456.000/ 46
PT/APTT: 11,2/ 24,7
Protein total/albumin/globulin: 6,2/ 3,6 / 2,6
Bil total/direct/indirect: 0,6/ 0,4/ 0,2
SGOT/SGPT: 22/ 16
Ur/Kr: 22/ 0,7
Na/K/Cl: 138/ 3,8/ 106
GDS: 86

RADIOLOGI :
Foto toraks 03/ 04/ 2024: Efusi Pleura bilateral dengan TB Paru
Foto toraks tgl 21/3/24, Kesan: efusi pleura bilateral dengan TB paru dan massa mediastinum
Foto toraks tgl 6/3/2024, Kesan: Efusi Pleura Dektra dengan TB paru Dektra
Foto toraks tgl 16/04/2024, Kesan: Efusi Pleura Dektra dengan TB paru dekstra disertai dengan Infiltrat di lapangan paru kanan bawah
Foto toraks tgl 3/05/2024, kesan : efusi pleura bilaeral
LAIN - LAIN :
KU : Sedang, Kes : CM , TD: 120/70mmHg N: 100x/i S: 36,7C P: 24X/I VAS 3

TCM sputum tgl 8/3/24 : MTB not detected

ADA cairan pleura tgl 8/3/24 : 13 U/L
Kultur cairan pleura tgl 9/3/24 : No growth
Bronkoskopi 13/03/24, Kesan: Stenosis kompresi di BUKi T0N2M0
Hasil sitologi bilasan bronkus: negative for malignancy, radang kronik
Hasil kultur bilasan bronkus: no growth
Hasil BTA bilasan bronkus: negatif
Drip Score : 6
DIAGNOSA
-CAP Non severe PSI Score 52 dengan High Risk MDRO
- Cylotoraks ec suspek tumor mediastinum jenis limfoma
- SVKS grade II
- suspek mediastinal TB
- Efusi Perikard
- bekas TB
MASALAH MEDIS
-Infeksi
-Efusi pleura
-Jenis sel belum diketahui
-SVKS grade II
MASALAH KEPERAWATAN (review asesmen awal keperawatan)
Pola Napas Tidak Efektif ,

RENCANA ASUHAN
-periksa labor lengkap
-USG Bedside , thoracosintesis
-periksa analisa cairan pleura
-Periksa kultur sensitivitas dan kuman banal sputum
-Periksa kultur darah 2 sisi
-konsul jantung
-rencana USG di IDT pro pemasngan pigtail
-cek DR DC evaluasi AB dan procalcitonin tanggal 6/5/24
-CT Scan toraks hingga supra renal dengan kontras di poli
TERAPI / INSTRUKSI (STANDING ORDER)
-IVFD NaCL 0,9% 500cc/12 jam
-inj Levofloxacin 1x750mg iv
-inj cefepime 3x2gr iv
-Inj Furosemid 1x20mg iv
-inj dexamethasone 3x5mg iv
-Nacetylsistein 2x200mg PO
-Paracetamol 4x500mg PO
-Lansoprazole 1x30mg PO
-
-
TOLOK UKUR / SASARAN YANG AKAN DICAPAI
- Diagnosa tegak
- Perbaikan keadaan umum
- infeksi teratasi
KEBUTUHAN EDUKASI
Penggunaan obat secara efektif dan aman Teknik rehabilitasi
Penggunaan peralatan alat medis yang aman Lainnya.................................................
Potensi interaksi obat dan makanan
 No RM : 01.21.29.34
Nama : LESTARI
Tgl Lahir : 26-07-01
NIK : 1502136604010001

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 03-05-2024 19:49:13 Halaman : 4

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

PERENCANAAN & KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

PERKIRAAN RAWATAN PASIEN 5

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Perbaikan KU

0000-00-00 00:00:00
Tanggal.......................
Telah dijelaskan dan dipahami kepada Tanggal........................................Jam.........................
Pasien
PPDS DPJP
Keluarga, hubungan................

(..........................................................................) dr Katerine
(..........................................................................) (..........................................................................)
Nama dan tanda tangan pasien / keluarga

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)