No RM : 01.20.98.

66
Nama : ICIK
Tgl Lahir : 14-02-59
NIK : 1371055402590001

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 09-03-2024 08:44:44 Halaman : 1

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

ANAMNESIS
Data diperoleh dari
Pasien
Orang lain (Alloanamnesa).............................................................(nama lengkap) hubungan dengan pasien........................................
KELUHAN UTAMA
Sesak meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Sesak meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas tidak menciut, meningkat dengan aktivitas dan batuk. Pasien post
rawatan di bagian bedah 2 hari yang lalu, dirawat selama 4 hari. Pasien dilakukan operasi pembuluh darah di paha dari bagian bedah dan
mendapatkan antibiotik selama di rawatan
- Batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak berwarna putih.
- Batuk darah tidak ada riwayat batuk darah tidak ada
- Demam sejak 1 hari yang lalu, demam tidak terlalu tinggi dan bersifat hilang timbul
- Nyeri dada tidak ada, riwayat nyeri dada tidak ada
- Keringat malam tidak ada
- Suara serak tidak ada
- Sulit menelan tidak ada
- Penurunan nafsu makan tidak ada
- Penurunan berat badan tidak ada
- Mual tidak ada muntah tidak ada
- BAB dan BAK tidak ada kelainan

Riwayat pekerjaan, sosial dan ekonomi

- Pasien saat ini tidak bekerja, sebelumnya bekerja sebagai seorang petani sawah.
- Pasien berdomisili di padang, tinggal di rumah semi permanen, lantai semen ada yang retak, sumur di dalam rumah tidak ada
- Riwayat merokok tidak ada. Riwayat terpapar asap rokok lingkungan selama 4 jam sehari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat TB Paru sebelumnya tidak ada
- Riwayat keganasan tidak ada
- Riwayat hipertensi sebelumnya ada terkontrol obat
- Riwayat DM sebelumnya tidak ada
- Riwayat operasi Percutaneus angiografi Transluminal a/i indikasi PAD tanggal 5/3/24
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
cilostazol
aspilet
beraprost
amlodipine
ALLONAMNESA
Sesak meningkat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat TB Paru pada keluarga tidak ada
- Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada
- Riwayat hipertensi pada keluarga tidak ada
- Riwayat DM pada keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
KULIT :

Tidak tampak kelainan

KEPALA / LEHER :

Kepala normocephal
Leher: JVP 5-2 mmH20, tidak tedapat pembesaran KGB colli dan supraclavikula
RAMBUT :

Tidak tampak kelainan

MATA :

Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 No RM : 01.20.98.66
Nama : ICIK
Tgl Lahir : 14-02-59
NIK : 1371055402590001

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 09-03-2024 08:44:44 Halaman : 2

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

TELINGA :

Tidak tampak kelainan

HIDUNG :

Tidak tampak kelainan

TENGGOROKAN :

Tidak tampak kelainan

RONGGA MULUT :

Tidak tampak kelainan

DADA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) :

Inspeksi statis: asimetris, dinding dada kanan lebih cembung dari kiri
Inspeksi dinamis: pergerakan dinding dada kanan tertinggal dari kiri
Palpasi: fremitus kanan melemah dari kiri
Perkusi: kanan atas - RIC VII Sonor, RIC VII kebawah redup, Kiri : sonor
Auskultasi kanan: Atas - RIC VII Bronkovesikuler rhonki (+), wheezing (-), RIC VII kebawah: Suara napas melemah sampai menghilang
Auskultasi kiri : suara napas bronkovesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
PARU :

Inspeksi statis: asimetris, dinding dada kanan lebih cembung dari kiri
Inspeksi dinamis: pergerakan dinding dada kanan tertinggal dari kiri
Palpasi: fremitus kanan melemah dari kiri
Perkusi: kanan atas - RIC VII Sonor, RIC VII kebawah redup, Kiri : sonor
Auskultasi kanan: Atas - RIC VII Bronkovesikuler rhonki (+), wheezing (-), RIC VII kebawah: Suara napas melemah sampai menghilang
Auskultasi kiri : suara napas bronkovesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
JANTUNG :

Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :

supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

EKSTREMITAS :

akral hangat, crt<2 detik, clubbing finger (-), edema -/-

GANITIALIA & ANOREKTAL :

Tidak dilakukan pemeriksaan

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABOR :
Labor tanggal 09/03/2024
Hemoglobin 9.9
Leukosit 7.02
Hematokrit 31 %
Trombosit 291.000
PT 12.6 detik
INR 1.04
APTT 24.9 detik
D-Dimer 474 ng/mL
Ureum Darah 68 mg/dL
Kreatinin Darah 2.3 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 247
Natrium 138
Kalium 4.9
Klorida 110
RADIOLOGI :
CT angiografi 13/02/2024 : oklusi arteri tibialis anterior dextra 1/3 distal hingga arteri plantaris dextra
Rontgen toraks 28/02/2024 : sugestive cardiomegali dengan pleuropneumonia kanan
Rontgen toraks 09/03/2024 : efusi pleura kanan, infiltrat +
 No RM : 01.20.98.66
Nama : ICIK
Tgl Lahir : 14-02-59
NIK : 1371055402590001

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 09-03-2024 08:44:44 Halaman : 3

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

LAIN - LAIN :
KU Sedang, Kes CMC, TD 125/84, HR 82, RR 26, S 36.7, SpO2 : 99%

DIAGNOSA
- Community acquired pneumonia non severe dengan PSI score 75 dengan low risk MDRO
- Efusi pleura dekstra ec susp hipoalbumin ec AKI dd/ acute on CKD
dd/ Efusi pleura dektra ec parapneumonia efusi
- Hipertensi stage 2
- Hiperglikemia reaktif dd/ DM tipe II
- AKI dd/ acute on CKD
- Riwayat PTA a/i PAD

MASALAH MEDIS
Infeksi
Penyebab efusi pleura belum diketahui
Hiperglikemia
Gangguang fungsi ginjal
MASALAH KEPERAWATAN (review asesmen awal keperawatan)
Gangguan Ventilasi Spontan ,

RENCANA ASUHAN
- USG Toraks bedside
- Torakosintesis
- Follow up konsul jantung
- Follow up konsul penyakit dalam
- Kultur dan sensitivitas kuman banal sputum
- Periksa analisa cairan pleura
- Periksa labor lengkap
TERAPI / INSTRUKSI (STANDING ORDER)
- IVFD NaCl 0.9% 500 cc/12 jam
- Inj Ampicillin sulbactam 2x1.5gr
- Inj Moxifloxacin 1x400mg
- N Asetylsistein 2x200 mg
- Paracetamol x500mg k/p demam
- Lansoprazole 1x1 caps
- Sucralfat syr 3x1cth
TOLOK UKUR / SASARAN YANG AKAN DICAPAI
perbaikan klinis
infeksi teratasi
penyebab efusi pleura diketahui
KEBUTUHAN EDUKASI
Penggunaan obat secara efektif dan aman Teknik rehabilitasi
Penggunaan peralatan alat medis yang aman Lainnya.................................................
Potensi interaksi obat dan makanan

PERENCANAAN & KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

PERKIRAAN RAWATAN PASIEN 5

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

perbaikan klinis
infeksi teratasi
penyebab efusi pleura diketahui
 No RM : 01.20.98.66
Nama : ICIK
Tgl Lahir : 14-02-59
NIK : 1371055402590001

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 09-03-2024 08:44:44 Halaman : 4

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

2024-03-09 08:51:00
Tanggal.......................
Telah dijelaskan dan dipahami kepada 09-03-2024 09:44
Tanggal........................................Jam.........................
Pasien
PPDS DPJP
Keluarga, hubungan................

ICIK
(..........................................................................) dr. Muhammad Bagus Hari Saktian
(..........................................................................) DR. FENTY ANGGRAINY, SpP
(..........................................................................)
Nama dan tanda tangan pasien / keluarga

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)