No RM : 01.19.52.

17
Nama : ANWAR
Tgl Lahir : 10-12-60
NIK : 1371041012600004

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 17:22:56 Halaman : 1

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

ANAMNESIS
Data diperoleh dari
Pasien
Orang lain (Alloanamnesa).............................................................(nama lengkap) hubungan dengan pasien........................................
KELUHAN UTAMA
Sesak napas meningkat sejak 3 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Sesak napas meningkat sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas sudah dirasakan sejak 6 bulan yang lalu dirasakan hilang timbul, sesak napas
menciut, meningkat dengan aktivitas dan batuk. Pasien sudah dikenal dengan PPOK berdasarkan hasil spirometri dengan kesan obstruktif
- Batuk berdahak berwarna hijau dirasakan sejak 7 hari ini
- Batuk darah tidak ada, riwayat batuk darah ada pada tahun 2018
- Nyeri dada saat ini tidak ada. Riwayat nyeri dada ada sejak 2 minggu ini bersifat tidak menjalar dan hilang timbul
- Demam saat ini tidak ada. Riwayat demam hilang timbul dirasakan sejak 1 minggu ini, demam tidak tinggi dan tidak menggigil
- Keringat malam tidak ada
- Suara serak tidak ada
- Nafsu makan menurun sejak 2 minggu ini
- Penurunan berat badan saat ini tidak ada. Berat badan pasien 45kg
- Mual dan muntah tidak ada
- BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat pekerjaan, sosial dan ekonomi :

- Pasien saat ini tidak bekerja, sebelumnya bekerja sebagai seorang Nelayan tinggal di lolong bersama dengan istri dan dua orang anaknya
- Pasien merokok selam 47 tahun sebanyak 3 bungkus dalam 1 hari , sudah berhenti selama 7 tahun ( Bekas perokok, IB Berat)
- Pasien tinggal dirumah semi permanen, lantai semen, terdapat adanya sumur di dalam rumah, dan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan respirasi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien pernah pengobatan TB tahun 2018 selam 6 bulan tuntas di RS Paru lubuk Alung dan, 2020 selama 6 bulan tuntas di RS Yos Sudarso
- Pasien pernah dilakukan operasi usus buntu tahun 2020 di RS yos sudarso
- Riwayat Keganasan tidak ada
- Riwayat Hipertensi tidak ada
- Riwayat Dm tidak ada
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT
Onbrez 1x1 puff
Spiriva 1x2 puff
Berotect sprn
nasetilsistein 2x1 tab
Sukralfat syrp 3x1 cth
amlodipin 1x5 mg po
ALLONAMNESA
Sesak napas meningkat sejak 3 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat TB pada keluarga tidak ada
Riwayat Keganasan pada keluarga tidak ada
Riwayat DM pada keluarga tidak ada
Riwayat HT pada keluarga tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
KULIT :

Tidak tampak kelainan

KEPALA / LEHER :

Normosephal
Tidak teraba pembesaran KGB regio colli, axilla, Suparaclavikula
RAMBUT :

Tidak tampak kelainan

MATA :

Konjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-
 No RM : 01.19.52.17
Nama : ANWAR
Tgl Lahir : 10-12-60
NIK : 1371041012600004

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 17:22:56 Halaman : 2

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

TELINGA :

Tidak tampak kelainan

HIDUNG :

Tidak tampak kelainan

TENGGOROKAN :

Tidak tampak kelainan

RONGGA MULUT :

Tidak tampak kelainan

DADA (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi) :

Venektasi : Tidak ada

Inspeksi : Statis : dinding dada kiri dan kanan simestris
Dinamis : Pergerakan dinding dada kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Kanan : Sonor
Kiri : sonor
Auskultasi
Kanan Suara napas ekspirasi memanjang, Rh+, wh -
Kiri : Suara napas ekspirasi memanjang , Rh+, Wh -
PARU :

Inspeksi : Statis : dinding dada kiri dan kanan simestris

Dinamis : Pergerakan dinding dada kiri sama dengan kanan
Palpasi : Fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Kanan : Sonor
Kiri : sonor
Auskultasi
Kanan Suara napas ekspirasi memanjang, Rh+, wh -
Kiri : Suara napas ekspirasi memanjang , Rh+, Wh -
JANTUNG :

s1-s2 , murrmu (-), gallop (-)

ABDOMEN :

Supel, Nyeri tekan epigastrium tidak ada

EKSTREMITAS :

Edema (-/-)
Clubbing finger -/-
GANITIALIA & ANOREKTAL :

Tidak dilakukan pemeriksaan

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABOR :
Hemoglobin 14.3 g/dL
Leukosit 10.17 10^3/mm^3
Hematokrit 41 %
Trombosit 239 10^3/mm^3
KIMIA KLINIK
Ureum Darah 58 mg/dL
Kreatinin Darah 2.8 mg/dL
Gula Darah Sewaktu 122 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 141 mmol/L
Kalium 3.2 mmol/L
Klorida 106 mmol/L

Total protein / albumin / globulin : 6.5/3.4/3.1

SGOT/SGPT : 37/33
Bilirubin : 0.7/0.2/0.5
pH/pCO2/pO2/HCO3-/BEecf: 7.43/35/119/23.2/-1.1
 No RM : 01.19.52.17
Nama : ANWAR
Tgl Lahir : 10-12-60
NIK : 1371041012600004

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 17:22:56 Halaman : 3

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

RADIOLOGI :
5/10/2023 Kesan : Pneumonia
13/03/2024 Kesan : infiltrat di kedua paru, bekas TB
LAIN - LAIN :
KU : sedang, kes : CM, TD : 110/90, HR : 90, RR : 36, T : 36.5, SpO2 : 99% on NK 5 lpm

TCM 28/01/2020 : mtb not detected

DIAGNOSA
Community Acquired Pneumonia Severe PSI score 113 dengan Sepsis
PPOK Eksaserbasi Akut tipe moderate dalam GOLD 3 populasi E
Bekas TB
Acute on CKD
Malnutrisi
MASALAH MEDIS
Infeksi
PPOK eksaserbasi akut
MASALAH KEPERAWATAN (review asesmen awal keperawatan)
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif ,Pola Napas Tidak Efektif ,

RENCANA ASUHAN
Labor lengkap
Periksa kultur dan sensitivitas kuman banal sputum
Konsul gizi klinik
Konsul paru divisi infeksi
Periksa Ur/Cr ulang jumat 15/03/2024
Konsul jantung
APE pagi dan sore
TERAPI / INSTRUKSI (STANDING ORDER)
IVFD NaCl 0,9% 6jam/kolf
Ampicillin sulbactam 4x1,5gr
Levofloxacin 1x750 mg
N Asetylsistein 2x200mg
Combivent 4x1 resp
Inj Metylprednisolon 2x62.5 mg
Amlodipin 1x5mg
TOLOK UKUR / SASARAN YANG AKAN DICAPAI
Infeksi teratasi
Eksaserbasi teratasi
KEBUTUHAN EDUKASI
Penggunaan obat secara efektif dan aman Teknik rehabilitasi
Penggunaan peralatan alat medis yang aman Lainnya.................................................
Potensi interaksi obat dan makanan

PERENCANAAN & KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

PERKIRAAN RAWATAN PASIEN 3

KRITERIA PEMULANGAN PASIEN

Perbaikan klinis
Infeksi teratasi
 No RM : 01.19.52.17
Nama : ANWAR
Tgl Lahir : 10-12-60
NIK : 1371041012600004

RSUP DR.M.DJAMIL PADANG ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

DOK. UTAMA RM 05 Rev 2
Jam Melakukan Asesmen Awal : 13-03-2024 17:22:56 Halaman : 4

ASESMEN AWAL MEDIS (DOKTER)

2023-03-13 21:28:00
Tanggal.......................
Telah dijelaskan dan dipahami kepada 14-03-2024 01:45
Tanggal........................................Jam.........................
Pasien
PPDS DPJP
Keluarga, hubungan................

ANWAR
(..........................................................................) dr. Vicennia Serly
(..........................................................................) dr. H. Masrul Basyar, SpP (K)
(..........................................................................)
Nama dan tanda tangan pasien / keluarga

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)