ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN DX MEDIS CA

COLON + GEA DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS PK

SYOK SEPSIS DI RUANG ICU
RS SILOAM SURABAYA

OLEH
JOSEPHIN MURIANY (201604037)
SRI MURTIASIH (201604067)

PROGARAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
2016

1 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan Tn y dengan Masalah Keperawatan Prioritas

PK Syok Sepsis
telah di setujui tanggal 25 Januari 2017

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

RS Siloam Surabaya

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns Martha Sasmitaningrum., S.Kep.,Ns

NRK : 04-021 NIP : 270920

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Kepala Ruangan ICU

RS Siloam Surabaya

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns Rusmida L Tobing., S. Kep.,Ns

NRK : 04-021 NIP : 220684

2 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 LEMBAR PERSETUJUAN
(REVIEW JURNAL)
Colloids for resucitation: what is their role in pestients with shock.
And Improfing the management of sepsis in a district general hospital by
implementing the ‘sepsis six’ recomendation.

Menyetujui
Preceptor Akademik

Sisilia Indriasari W., M.

NRK : 04-021

Mengetahui
Ketua Program Studi
Profesi Ners

Sisilia Indriasari W., M.Kep., Ns

NRK : 04-021

3 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 BAB 2
LAPORAN KASUS

1. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 14 Desember 2016 jam : 20.00
Tanggal MRS : 12 Desember 2016 jam : 23.46
Sumber Informasi : Pasien
Keluarga Nama : NY L Hubungan : Istri
Orang Lain Nama : ……… Hubungan ;.....
Asal Masuk : IGD IRJ Praktek Dokter
Diagnosa Masuk : GEA

A. Identisas Pasien
Nama : Tn Y
Usia : 82 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Suku : Menado / WNI
Agama : Katholik
Alamat : Surabaya
Penanggug Jawab : private
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama : diare lebih dari 8 x sejak pagi jam 06.00 sampai jam 18.00
2. Riwayat penyakit sekarang :
Tgl 12- 12-2016 jam 23.46 pasien datang ke ED dengan keluhan diare sudah
5 hari, tiap hari rata-rata 5x, tgl 12 des diare 8 x cair tida ada ampas, mual dan
badan terasa lemes.sudah minum obat new diatab 3x2 tab, tidak ada
perubahan. Di ED suhu 36°C, nadi 108x/mnt, TD 120/60 mmHg, RR
20x/mnt BSA 141 mg/dl, Pasien di periksa dr A dan di lakukan ECG hasil
irama sinus, probable left atrial abnormality. Konsul ke DR H advis infus
Ring As 1500ml/hr, injeksi pranza 40mg dan vomceran 8 mg IV. dan periksa
panel darah rawat inap dan widal. Jam 00.30 pasang infus Ring As 500 ml,
00.35 dapat terapie injeksi pranza 40 mg, dan vomceran 8 mg IV. Dan di
lakukan pemerikasaan darah .
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HB 13,1 13,2 – 17,3 g/dl
HCT 36,8 40-50 %
Eritrosit 4,20 4,40 – 5,90 10 ̂ 6/ɥL
Leukosit 10,76 3,80 – 10,60 10 ̂ 3/ɥL
Trombosit 276 150 – 440 10 ̂ 3/ɥL
LED 30 0 – 10 mm
Eosinofil 0,0 2,0-4,0 %
Basofil 0,7 0,0 – 1,0 %
Neutrofil 91,4 50,0-70,0 %
Linfosit 3,5 25,0-40,0 %
Monosit 4,4 2,0-8,0 %
BSA 150 < 140 mg/dl
SGOT 13 < 40 U/L
SGPT 12 < 41 U/L

4 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 BUN 30 8 – 23 mg/dl
Kreatinin 2,70 0,67 – 1,17 mg/dl
eGFR 18 >90 mL/min/1,73 m ̂ 2
Natrium 139,0 136-145 mmol/L
Kalium 4,16 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida 108 98-107 meq
CRP 10,0 <5

Widal : Typhi O 160T Negatif

Typhi H Neg Negatif
Paratyphi OA Neg negatif
Paratyphi OB neg negatif

Tgl 13-12-16 Jam 01. 25 pasien diantar untuk rawat inap ke ruang L3B.
jam 01.30 pasien tiba di ruang L3B kamar 329 B kondisi sadar baik, akral
hangat, suhu 36,4°C nadi 59x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98%, infus lancar. Jam
06.00 dilakukan observasi pasien sadar baik, BAB 1x cair. BSA 113 mg/dl, suhu
36,2°C, nadi 79x/mnt, TD110/70mmHg, RR 18x/mnt, SpO2 98%,
periksa FL
Makroskopik Hasil Nilai Rujukan
Warna Coklat
Konsistensi Lembek seperti bubur
Lendir Positif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopik
Telur cacing Negatif Negatif
Jamur Positif Negatif
Leukosit 8-10 1-2 / LBP
Eritrosit 1-2 1-2 / LBP

Jam 16.00 di lakukan observasi K.U pasien sadar baik BAB 1x cair infus lancar
asering di metacarpal kanan jalan lancar, suhu 36°C, nadi 82x/mnt, TD 120/70
mmHg, RR18x/mnt, SpO2 98%. BSA setelah makan 93mg/dl.
Jam 21.00 di lakukan observasi pasien belum tidur, BAB2x cair.
Tgl 14-12-16 jam 05.00 dilakukan observasi suhu 36°C, nadi 88x/mnt, td 130/79
mmHG, RR 20x/mnt, SpO2 93% di berikan O2 nasal 3 lpm. BAB 2x cair. Total
diare 24 jam 6 x cair.
Jam 08.00 Dr H visite terapi tetap.
Jam 12.00 dilakukan observasi pasien diare lembek separti bubur 4x, nafsu
makan berkurang, suhu 36,5°C, nadi 80x/mnt, TD 110/70 mmHg, RR 20x/mnt,
SpO2 96% dengan menggunakan O2 nasal 3lpm.
Jam 12.30 pasien agak mengantuk dan merasa badan lemes, lapor Dr H advis
periksa elektrolit hasil Na 134, K 3,57
Jam 14.30 pasien mengeluh badan lemes dan nafas terasa agak sesak , suhu
36°C, nadi 81x/mnt, TD 110/80 mmHg, SpO2 93% pakai O2 nasal 3lpm akral
dingin.
Jam 16.15 RR 22x/mnt, TD 110/80mmHg, SpO2 91%, batuk +, Ronchi + pada
kedua lapang paru, akral dingin, hub dr jaga (dr R)
Jam 16.25 dr R visite periksa pasien advis periksa BGA hasil laporkan ke Dr H.

5 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Blood gas Hasil Nilai Rujukan
pH 7,114 7,310 – 7,410
PCO2 12,3 41,0 – 51,0 mmHg
PO2 111 80 – 105 mmHg
BE -26 -2 – 3 mmol/L
HCO3 38 23,0 – 28,0 mmol/L
sO2 96 95 – 100 %

Hub Dr H lapor hasil BGA advis konsulkan dr anestesi dan observasi di ICU.
Keluarga masih berunding.
Jam 17.30 keadaan pasien sadar GCS 4-5-6, akral teraba dingin, batuk+, sesak,
RR 28x/mnt, retraksi dada berat, SpO2 96% dengan O2 nasal 4 lpm, BAB 4 x
lembek seperti bubur. Selama di rumah sakit pasien BAB lembek mulai pagi
sampai dengan jam 18.00 sebanyak 8x dengan konsistensi lembek seperti bubur.
Jam 18.15 keluarga ACC pasien di rawat di ICU.
jam 19.30 pasien tiba di ICU keadaan umum lemah, GCS 4-5-6 pakai O2 nasal
3 lpm SpO2 96-100%, suhu 37°C, nadi 86x/mnt, RR 22x/mnt, TD 149/55
mmHg, MAP 86, jam 19.35 di pasang Foly Catheter no 16 dengan cuff 10 ml,
produksi kuning pekat 50 ml. Pasang NGT no 14.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien ada riwayat DM injeksi Lantus 20 unit SC, HT minum Norvas 5 mg dan
ada riwayat Stent jantung 2001. 2 tahun yang lalu pasien operasi tumor abdomen
di singapura, dan 4 bulan yang lalu pasien didiagnosa cancer kolon dan
menjalani kemoterpi tiap 3 minggu sekali di Singapura ( sudah 4x)

4. Riwayat Penyaki Keluarga

Dari keluarga tidak ada riwayat HT,DM, maupum Cancer

5. Riwayat Psikososial Spiritual

Keluarga ( menurut istri pasien ) menerima penyakit ini sebagai ujian dari Tuhan
dan harus tetap di jalani, menurut keluarga pasien aktif mengikuti ibadah
kelompok di gereja, hubungan dengan tetangga baik, aktifitas sehari-hari pasien
dapat melakukan secara mandiri. Pasien beragama katholik pasien rajin
beribadah setiap sabtu malam, dan selalu mengadakan misa di rumah bersama
istri setiap pagi dan malam hari.

6. Riwayat Alergi
Pasien tidak ada alergi obat

C. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi di rumah :
Di Rumah : pasien makan 3 x sehari dengan lauk ikan, sayur, dan buah.
Pasien ,mengurangi konsumsi nasi/ karbohidrat. Sejak menjalani kemoterapi
pasien mual dan nafsu makan turun saampai dengan 2 minggu pasca
kemoterapi dan akan normal kembali pada minggu ke 3
Di RS : diet di RS Misoa kocok putih telor, tak sayur tak buah, minum

6 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Nutren diabetasol 2 x 50 ml via NGT
2. Eliminasi
Di Rumah : sebelum sakit pasien BAB tiap hari sekali, konsistensi lembek,
selama 5 hari ini pasien diare cair 5x/hari, sudah minum new diatab 4x2 tab,
tapi belum menolong.
Buang air kecil 5-6 x sehari, urine warna jernih, tidak ada keluhan nyeri saat
buang air kecil
Di Rumah sakit : pasien terpasang foly catether no 16 prod urine 0/ 1,5 jam
(mulai jam 19.30- 21.00)
Di RS : Saat di ICU pasien BAB 2x lembek seperti bubur.
3. Aktifitas dan Istirahat
DI Rumah : sebelum sakit pasien masih aktif bekerja sebagai akuntan di
perusahaan sendiri, 5 hari terakhir selama diare pasien bekerja di rumah dan
nasabah yang ke rumah.
Pasien tidur siang tidak teratur, kadang tidur kadang juga tidak, biasanya
istirahat siang hari sekitar 1-2 jam. Malam tidur mulai jam 22.00 sampai
dengan pagi jam 06.00 WIB.
Saat tidur tidak ada gangguan.
Di RS : selama di Ruang ICU pasien bedrest.
4. Hygiene Perseorangan
Di rumah : pasien mandi 2x/hari, keramas tiap hari, gosok gigi 3x/hari
Di RS : DI RS di seka 2x / hari semua kebutuhan hygiene perseorangan
(mandi, oral hygiene) dibantu oleh perawat.

D.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah, aktifitas dibantu penuh di tempat tidur.
2. B1 (Breath)
Dada simetris, Sesak, retraksi dada berat, menggunakan otot bantu nafas
sternocleidomastoideus, RR 26x/mnt, ronchi +/+, whezing -/-, Spo2 98%
perkusi sonor pada paru kiri dan redup pada paru kanan, pakai O2 nasal 3
L/mnt
3. B2 ( Blood)
Anemis,suhu 37°C, nadi 86x/mnt, Td 149/55 mmHg, bunyi jantung dup lup
tunggal di ICS 5 midclavikula kiri , SpO2 98%. Sianosis (-), CRT > 3
detik, akral dingin.
4. B3 (Brain)
Kesadaran compos metis, pupil isokor, Ø 3/3 reaksi +/+, GCS 4-5-6
5. B4 ( Bladerr)
Kandung kemih kosong, pakai foly catheter no 16, tidak ada distensi
kandung kemih, dan tidak ada nyeeri tekan pada vesika urinaria
6. B5 (Bowel
Perut simetris, tampak besar dan mengkilat, bising usus 20x/mnt, perkusi
hipertimpani, tidak ada pembesaran hepar dan limpa.
7. B6 ( Bone dan Integument)
Ektremitas atas kanan dan kiri, ektremitas bawah kanan dan kiri mampu
menahan tahanan yang di berikan perawat, tidak ada edema, tidak ada
varices

7 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 5 5
5 5
Integumen : tidak ada luka dekubitus, turgor pada paha dalam > 3 detik,
kulit kering dan keriput.

D. Pemeriksaan Penunjang

E. Terapi
1 Infus Ring As 1500ml/24 jam
Komposisi : tiap 1000ml mengandung Na 131 meq, CL 109 meq, K 4 meq,
acetate 28 meq, osmolaritas 273 mOsm/L
Indikasi : untuk mengobati acidosis akibat dehidrasi, dan kehilangan ion alkali
dalam tubuh
Kontra Indikasi : gagal jantung kongestif, gangguan ginjal, edema paru, karena
retensi Na dan hipernatremia, hiperkalemia, hiperhidrasi.
Efek Samping : demam, infeksi, nekrosis, trombosis vena, atau plebitis jaringan
pada tempat suntikan, hipervolemia.

2 New diatab 4x 1 tab P.O

Komposisi : tiap tablet mengandung activated attapulgite 600mg
Indikasi : untuk pengobatan simtomatik pada diare non spesifik
Cara kerja : new diatab dapat mengasorbsi racun, bakteri dan enterovirus yang
menyebabkan diare. Dan menyerap cairan radang sehingga
membantu memperbaiki konsistensi feses.
Kontra Indikasi : tidak bolaeh di berikan pada pasien dimana konstipasi harus
di hindari dan yang hipersensitif terhadap activated attapulgite
Efek Samping : mual, muntah, banyak buang gas, perut terasa penuh, sulit BAB

3 Imodium 4x1 tab P.O

Komposisi :1 tablet imodium mengandung loperamide hydrocloride 2 mg
Indikasi :pengobatan diare akut yang tidak diketahui penyebabnya dan diare
kronik
Cara Kerja : menurunkan volume feses , meningkatkan viskositas dan
kepadatan feses dan menghentikan kehilangan cairan dan elektrolit
Kontra Indikasi : penderita yang hipersensitif terhadap komposisi obat, anak di
bawah 12 tahun, kolitis akut.
Efek Samping : flatulen, konstipasi, mual,muntah,, nyeri perut, mengantuk,
pusing, megakolon toksik

4 Opigra 1x3 mg P.O

Komposisi : tiap 1 ml mengandung granisetron 3 mg
Indikasi :pencegahan dan pengobatan pada nausea, dan vomitus akut
Kontra Indikasi : hipersensitif terhadap granisetron
Efek Samping :sakit kepala, konstipasi, reaksi alergi (ruam kulit)

5 Micostatin 2 x 5 ml

8 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

9 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
ANALISA DATA

No Tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 14-12- S : pasien mengatakan Kekurangan
2016 diare > 8x mulai pagi jam Cancer colon volume cairan
06-18
Istri pasien mengatakan Merusak jaringan sekitar
sdh 4 bulan pasien
menderita ca colon dan Inflamasi jaringan
sudah kemoterapi 4x
Kehilangan fungsi colon
O : k.u lemah, turgor kulit
jelek, mukosa bibir
kering, produksi urine 0 gangguan absorbsi cairan
( jam 19.30-21), BAB
lembek seperti bubur,
Perut kembung, bising Diare
usus 20x/mnt.
Suhu 37°C, nadi 86x/mnt,
RR 26x/mnt, TD 149/55 Hilangnya cairan secara
mmHg, aktif
BGA : PH 7,104, PCO2
12,3, HCO3 3,8 BE -26.
Kalium : 3,1mmol/L , Na Dehidrasi
135 mmol/L
Kekurangan volume cairan
2 15-12- S: Istri pasien Cancer colon PK Syok sepsis
2015 mengatakan sdh 4 bulan
pasien menderita ca colon
dan sudah kemoterapi 4x Merusak jaringan sekitar
O:
- Kesadaran menurun , Bakteri invasi ke dalam
- GCS 3-2-5 tubuh
- Tampak sesak
- RR 28x/mnt
- SpO2 95% Merangsang respon
- Produksi urine 45ml/ inflamasi dan aspek sistem
11 jam imun ,
- TD 100/40 mmHg
- Nadi 60x/mnt
- Suhu 35,5°C Sitokinin meningkat
- Perfusi dingin
- BSA 40 mg/dl
- BGA : PH 7,104, meningkatkan vasodilatasi
PCO2 12,3, HCO3 3,8 dan meningkakan
BE -26. permeabilitas kapiler dan
- Trombosit 74.000/L menurunkan kontraktilitas
- Creatinin 4,80 miokard

SVR rendah dan volume

cabang arteri tdk adekuat

Gangguan pada multi organ

Syok sepsis

10 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

Diagnosa Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 14-12-2016 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangmya cairan secara

aktif yang di tandai turgor kulit jelek, mukosa bibir kering, produksi urine
0/ 2,5 jam, Suhu 37°C, nadi 86x/mnt, RR 26x/mnt, TD 149/55 mmHg,
Kalium: 3,1mmol/L , Na 135 mmol/L

2 14-12-2016 PK syock septik

11 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 RENCANA KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
Keperawatan
1 Kekurangan volume Kebutuhn cairan 1) Jelaskan kepada 1) Kebutuhan cairan pada 1) Menjelaskan pada pasien dan Tgl 15-12-2016
cairan berhubungan terpenuhi setelah di pasien akan kebutuhan orang normal 30-50 ml/kg keluarga pada pasien diare S:
dengan hilangmya lakukan tindakan cairan BB/24 jam, pada pasien membutuhkan cairan pengganti
cairan secara aktif keperawatan selama diare kebutuhan cairan akan yang lebih dan ini bisa dengan O : Suhu : 36°C, nadi
yang di tandai turgor 1x24 jam dengan bertambah karena banyak cara pemberian cairan meleui 92x/mnt, TD
kulit jelek, mukosa kriteria hasil : kehilangan cairan secara infus atau minum supaya tubuh 104/45mmHg,
bibir kering, produksi - Diare berhenti aktif yang bisa tidak kekurangan cairan. RR 23x/mnt, produksi
urine 0/ 2,5 jam, - Turgor kulit baik menyebabkan dehidrasi urine 4 ml/ 12 jam.
Perut kembung, - Produksi urine 1 Jam 20.45 Turgor kulit jelek.
Kalium: 3,1mmol/L , ml/kg BB/ jam 2) Kolaborasi pembeian 2) Oralit cairan yang 2) Memberikan oralit per sonde 100 Balance cairan Excees
Na 135 mmol/L - Suhu 36 ºC-37,5 ºC oralit 100 ml-200 ml mengandung elektrolit ml 3380 ml
- Nadi 60-100x/mnt tiap kali BAB, sebagai pengganti cairan
- TD Syst 100- yang keluar A: masalah belum teratasi
120mmHg Jam 20.00
- TD diast 60-80mmHg 3) Kolaborasi dalam 3) Memberikan infus asering 500
- RR 10-20x/mnt pemberian cairan extra 3) Mengganti cairan dan ml/ 30 menit dengan
Ring As 500 ml dalam elektrolit tubuh yang hilang menggunakan infus pump jalan
1 jam secara cepat 1000ml/jam

4) Kolaborasi infus 4) Mengandung sodium

Ring As 1500ml/24 chloride merupakan garam Jam 21.00
yang berperan dalam 4) Mengganti cairan Ring AS
memelihara tekanan 500ml/ 8 jam jalan 20 tetes/menit
osmosa dalam jaringan.
Potassium chloride dan
calcium chloride adalah
garam yang berperan dalam
memelihara keseimbangan
elektrolit dalam darah dan
jaringan.

12 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 5) Kolaborasi dalam
pemberian obat anti 5) New Diatab atau attapulgit
diare merupakan zat magnesium
New Diatap 4x2 tab aluminium, zat ini memiliki
Immodium 4x1 tab sifat menyerap cairan dan
racun pada kotoran.
Imodium memulihkan
kembali sel-sel yang Jam 21.30
mengalami hipersekresi 5) Observasi intake out put
menjadi resorpsi sehingga Cairan masuk
dicapai keseimbangan Oralit 100 ml
kembali. Assering 500 ml

6) Observasi intake out 6) Keseimbangan cairan Cairan keluar

put masuk dan keluar untuk Urine 0
mendeteksi balance cairan BAB 100 ml

7) Observasi tiap 3 jam
- Frekuensi diare 7) Peningkatan suhu, nadi,
- Turgor kulit
- Produksi urine
- Observasi TTV (Suhu ,
Nadi, TD, RR)
Jam 21.35
8) Observasi , Frekuensi diare,
Turgor kulit Produksi urine, Suhu
RR,frekuensi diare, Nadi, TD ,, RR
penurunan produsi urine
dan TD mengindikasikan Jam 21.40
terjadinya dehidrasi dalam E :
tubuh Diare 2 x lembek seperti bubur
Turgor kulit jelek
Produksi urine 0/ 2 jam
Suhu 36,4°C,,Nadi 88 /mnt,
TD 149/55 mmHg,
RR 26x/mnt
Balance cairan Exces 500 ml

13 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi Sumatif
Keperawatan
1 Syock sepsis teratasi 1. Fasilitasi pasien dan 1. Syok sepsis terjadi karena Jam 06.30 Tgl 15-12-2016
PK Syock Sepsis setelah dilakukan keluarga dalam adanya gangguan Mendampingi keluarga dalam S:
tindakan perawatan mendapatkan informasi haemodinamik yang mendapatkan informasi penyakit
selama 2 x 24 jam, penyabeb terjadinya menyebabkan penurunan dari dokter anesthesi O: GCS 1x1, nafas dengan
dengan kriteria hasil syok sepss tekanan darah ventilator mode SCMV,
VT 400, rate 20, peep 10,
- Pasien tidak 2. Kolaborasi dengan Jam 07.00 F robe 23, SpO2 92%, TD
tampak sesak Dokter 2. Membantu dokter dalam 104/45, Nadi 92x/mnt,
- RR 12-20 x/menit 1) dalam pemasangan 1) Pemasangan ventilator pemasangan ventilator dengan suhu 36°C, produksi urine
ventilator bertujuan untuk mengatasi mode SCMV, TV 420, Feep 5, 4 ml/12 jam, BGA
- Akral hangat gangguan ventilasi dan FiO2 50%, RR 20x/mnt Asidosis metabolik.
perfusi dengan menggunakan
alat bantu mekanik
- TD dalam batas
A : masalah belum teratasi
normal (systole
2) pemberian cairan koloid 2)Dengan kandungan gelatin Jam 07.50
110-130 mmHg,
gelofusin 500ml/30menit mempunyai kemampuan Memberikan injeksi nabic 50 meq
diastole 80-90
farmakologis yang sangat dengan syring pump jalan 12,5
mmHg)
menguntungkan pada kondisi ml/jam
sepsis yaitu penekanan laju
- Nadi dalam batas sirkulasi dengan menghambat Jam 08.00
normal (60-100 adesi molekuler Memberikan terapi diflucan 100 mg
x/menit) melaui sonde
3) kolaborasi dalam 3)- diflucan mengobati berbagai
- Suhu dalam batas pemberian antibiotik infeksi jamur, terutama Jam 09.00
normal (36,5- - diflucan 1x100mg p.o infeksi mulut, Tenggorokan Mengobservasi suhu 37°C, nadi
37,5) - Tequinol 500mg/18 dan aliran darah 90x/mnt, RR 21x/mnt TD 106/46
jam - Tequinol untuk terapi pada mmHg, Spo2 98%, produksi urine
- Perfusi hangat infeksi saluran cerna, infeksi 0/ 3 jam
saluran GI (gastrointestinal)
yang bekerja aktif terhadap
- Kesadaran
bakteri gram positif dan
negatif

14 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 komposmentis 4)
PemberianVasokontriksi Jam 09.05
- GCS 4-5-6 - dobutamin 5 Ժ/jam 4)Dobutamin untuk Memberikan ekstra gelofusin
- vascon 50 nngr/jam meningkatkan kekuatan 500ml
kontraksi otot jantung / 30 menit dengan menggunakan
- Produksi urine
sehingga volume Darah yang pump
1cc/kg BB/jam
dipompa meningkat
Vascon digunakan untuk
- Hasil 5) pemberian lasix 10 mg mengatasi kondisi hipotensi Jam 11.00
pemeriksaan IV selanjutnya pump 10 melalui mekanisme Sebagai Mengganti vascon 4 mg di
BGA dalam batas mg/jam vasokonstriktor perifer encerkan dengan NaCl 0,9%
normal : pH : menjadi 50 ml dengan
7,35-7,45, PCO2 : 6) pemberian terapie menggunakan syring pump jalan
35-45mmHg, PO2 dextrose 40% 50 ml 5) menarik cairan keluar dari 2,2 ml/jam
: 80-100 mmHg, bolus tubuh melalui urine
HCO3 : 22-26 Jam 11.10
mEq/L, AaDo2 : 7) pemberian Nabic 4x50 6)Meningkatkan glukosa dalam Mengambil sampel darah arteri
20-65 meq darah dengan cepat untuk pemeriksaan BGA
Hasil :
- Elektrolit dalam PH 6,991
batas normal: 8) pemeriksaan BGA 7)menetralkan kelebihan asam PCO2 13,5
natrium: 2,10- dalam darah dengan HcO3 33
2,55 mmol/l, menggantikan BE-28
chlorida 98,0- bikarbonat didalam tubuh pO2 100%
106,0 mmol/l,
kalium: 3,5-5,0 8)Pemantauan gas darah arteri jam 12.00
mmol/l, natrium 9) pemeriksaan cultur untuk pemberian terapi menobservasi kesadaran pasien :
136-146 mmol/l. darah selanjutnya GCS 1x1, perfusi dingin.
mengobservasi suhu 36°C, nadi
9)Pemeriksaan cultur darah 88x/mnt, RR 22x/mnt, SpO2 96%
untuk mengetahui jenis TD 106/42mmHg, produksi urine
bakteri dan sensitivias 0/6jam
10)pemeriksaan GDA terhadap antibiotik

10) Penurunan Gula darah

15 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 akan memperparah keadaan jam 13.00
11)obsevasi tiap 3 jam/ bila syok, memberikan injeksi lasix 10 mg IV
ada perubahan Keadaan di lanjutkan continous dengan
umum 11) perbaikan TTV, pump 10 mg/jam
- kesadaran pasien pengeluaran urine, dan BGA
- respirasi mengindikasikan perbaikan jam 14.00
- SpO2 ventilasi jaringan mengukur urine 4 ml kuning pekat
- tekanan darah
- nadi
jam 14.05
- suhu
memberikan ektra infus gelofusin
- produksi urine
500ml/jam
- BGA
Jam 14.10
memeriksa GDA 54 mg/dl

jam 14.15
memberikan injesi dextrose 40% 50
ml bolus

jam 14.30
mengambil darah arteri untuk
pemeriksaan BGA
hasil:
PH 6,936
PCO2 27,2
PO2 74
BE -27
HCO3 59

Jam 14.45
Memeriksa setting ventilator
Mode SCMV, TV 400, FiO2 100%,
Freq 20, Peep 10

16 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 Jam 15.00
Mengambil darah Vena untuk
pemeriksaan elektrolit
Hasil :
Natrium 140 mmol/L
Kalium 3,56 mmol/L
Clorida 105 mmol/L

Jam 15.15
Memeriksa GDA 118mg/dl

Jam 18.00
Mengobservasi
- kesadaran pasien: GCS 1x1
- respirasi:
- SpO2
- tekanan darah
- nadi
- suhu
- produksi urine

jam 19.00
menaikkan dosis vascon 200
nngr/jam

E: jam 20.00
GCS 1x1, nafas dengan ventilator
mode SCMV, VT 400, rate 20,
peep 10, F robe 23, SpO2 92%, TD
104/45, Nadi 92x/mnt, suhu 36°C,
produksi urine 4 ml/12 jam, BGA
Asidosis metabolik.

17 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya

 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl Diagnosa Keperawatan
15-12-15 kurang volume cairan
berhubungan dengan hilangmya
cairan secara aktif yang di tandai
dengan pasien mengatakan diare
> 8x, turgor kulit jelek dan kering
produksi urine 0 ( jam 19.30-21),
Perut kembung, bising usus
20x/mnt., Kalium : 3,1mmol/L ,
Na 135 mmol/L
18 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya
Catatan Perkembangan
S:
O : Diare 5x lembek seperti bubur dalam 10 jam
produksi urine 45 ml/11 jam, TD 100/40 mmHg,
Nadi 60x/mnt,Suhu 35,5°C, RR 28x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3,4 di hentikan . 5,6,7 di lanjutkan
Di tambahkan
Kolaborasi
- pemasangan CVC ( catheter vena sentral)
- Infus Ring AS di ganti 1000ml Tutofusin dan
500ml Triofusin
- Minum Dextrose 5% 8x 50 ml
- Pemeriksaan serum Elektrolit
I:
Jam 07.45
Membantu memesang CVC
Jam 08. 05
Memberikan Cairan infus ganti 1000 ml tutofusin
OPS dan 500 ml triofusin / 24 jam
Jam 08.20
Memberikan minum Dex 5% 50 ml via sonde. Dan
memberikan obat imodium dan new diatab P.O
Jam 09.00
Mengobservasi suhu 37°C, Nadi 90x/mnt, TD
106/46 mmHg, produksi urine 0 ml/3 jam
Jam 12.00
Observasi Suhu 36°C, nadi 88x/mnt, TD 106/42
mmHg, produksi urine 0 / 6 jam.
Jam 14.00
Mengukur produksi urine 4 ml kuning pekat
jam 14.00
memberikan ektra gelofusin 500ml / 1 jam
jam 15.00
mengambil darah vena untuk pemeriksaan serum
elektrolit
hasil : Natrium 140
Kalium 3,56
Clorida 105
Jam 16.00
Mengganti cairan triofusin 500ml/8 jam
( 21 Tetes/mnt)
Jam 17.00
Memberikan minum dex 5% 50 ml via sonde dan
memberi obat new diatap 2 tab, dan imodium 1 tab
via sonde
Jam 18.00
Observasi ,k.u pasien Frekuensi diare, Turgor kulit ,
Produksi urine , Suhu ,Nadi, TD ,Rrcairan intake
 out put,

Jam 18.30
Observasi TTV ( susu,nsdi, RR, TD, produksi
Urine

Cairam masuk :
Ring AS 1500 ml
Gelofusin 1000 ml
Tutofusi 500 ml
Dektrose 40% 50ml
Triofusin 187 ml
Pz untuk nabic 116 ml
Pz untuk vascon 31 ml
Pz untuk dobutamin 30 ml
Dektrose 5% 300 ml

Total cairan masuk: 3684 ml

Cairan keluar
urine 4 ml/ 12 jam
S&I : 300 ml
Total cairan keluar 304 ml

Jam 20.00
E: Suhu : 36°C, nadi 92x/mnt, TD 104/45mmHg,
RR 23x/mnt, produksi urine 4 ml/ 12 jam.
Turgor kulit jelek.
Balance cairan Excees 3380 ml

19 Prodi Ners STIKES St Vincentius a Paulo Surabaya