ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Y DENGAN DX MEDIS CA COLON + GEA

DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS PK SYOCK SEPSIS

DI RUANG ICU RS SILOAM SURABAYA

OLEH
JOSEPHIN MURIANY (201604037)
SRI MURTIASIH (201604067)

PROGARAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
2016
PENGKAJIAN

• Tanggal pengkajian : 14 Desember 2016

jam : 20.00
• Tanggal MRS : 12 Desember 2016
jam : 23.46
• Identisas Pasien
• Nama : Tn Y
• Usia : 82 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Status : Kawin
• Suku : Menado / WNI
• Agama : Katholik
• Alamat : Surabaya
• Penanggug Jawab : private
Riwayat Keperawatan
• Keluhan Utama : diare lebih dari 8 x sejak TGL 14-12-
2016 mulai pagi jam 06.00 sampai jam 18.00
• Riwayat penyakit sekarang :
• Tgl Tgl 12- 12-2016 jam 23.46 pasien datang ke ED
dengan keluhan diare sudah 5 hari, tiap hari rata-rata
5x, tgl 12 des diare 8 x cair tida ada ampas, mual dan
badan terasa lemes.sudah minum obat new diatab 3x2
tab, tidak ada perubahan. Di ED suhu 36°C, nadi
108x/mnt, TD 120/60 mmHg, RR 20x/mnt BSA 141
mg/dl, Pasien di periksa dr A dan di lakukan ECG hasil
irama sinus, probable left atrial abnormality. Konsul ke
DR H advis infus Ring As 1500ml/hr, injeksi pranza
40mg dan vomceran 8 mg IV. dan periksa panel darah
rawat inap dan widal
Hasil pemeriksaan
Hb : 13,1 g/dl
Leukosit : 10,76
Trombo : 276
Kreatinin : 2,70
Natrium : 139,0
Kalium : 4,16
Chlorida : 108
Crp : 10
• Tgl 13-12-16 Jam 01. 25 pasien diantar untuk rawat
inap ke ruang L3B.
• jam 01.30 pasien tiba di ruang L3B kamar 329 B
kondisi sadar baik, akral hangat, suhu 36,4°C nadi
59x/mnt, RR 20x/mnt, SpO2 98%, infus lancar. Jam
06.00 dilakukan observasi pasien sadar baik, BAB 1x
cair. BSA 113 mg/dl, suhu 36,2°C, nadi 79x/mnt,
TD110/70mmHg, RR 18x/mnt, SpO2 98%,
• Periksa FL hasil : jamur +, Leukosit 8-10,
• Eritrosit 1-2
• S.d tgl 14-12 -16 jam 05.00 k.u pasien stabil total
BAB 6x cair
• Tgl 14-12-2016
• Jam 12.00 dilakukan observasi pasien diare lembek seperti
bubur 4x, nafsu makan berkurang, suhu 36,5°C, nadi 80x/mnt,
TD 110/70 mmHg, RR 20x/mnt, SpO2 96% dengan
menggunakan O2 nasal 3lpm.
• Jam 12.30 pasien agak mengantuk dan merasa badan lemes,
lapor Dr H advis periksa elektrolit hasil Na 134, K 3,57
• Jam 14.30 pasien mengeluh badan lemes dan nafas terasa agak
sesak , suhu 36°C, nadi 81x/mnt, TD 110/80 mmHg, SpO2
93% pakai O2 nasal 3lpm akral dingin.
• Jam 16.15 RR 22x/mnt, TD 110/80mmHg, SpO2 91%, batuk
+, Ronchi + pada kedua lapang paru, akral dingin, hub dr jaga
(dr R)
• Jam 16.25 dr R visite periksa pasien advis periksa BGA hasil
laporkan ke Dr H.
•
• Hasil BGA :
• PH 7, : 114, PCO2 : 12,3 mmHg, PO2 : 111 mmHg,
BE : -26 , HCO3 : 38
• Hub Dr H lapor hasil BGA advis konsulkan dr anestesi
dan observasi di ICU. Keluarga masih berunding.
• Jam 17.30 keadaan pasien sadar GCS 4-5-6, akral
teraba dingin, batuk+, sesak, RR 28x/mnt, retraksi dada
berat, SpO2 96% dengan O2 nasal 4 lpm, BAB 4 x
lembek seperti bubur. Selama di rumah sakit pasien
BAB lembek mulai pagi sampai dengan jam 18.00
sebanyak 8x dengan konsistensi lembek seperti bubur.
Jam 18.15 keluarga ACC pasien di rawat di ICU.
• jam 19.30 pasien tiba di ICU keadaan umum lemah,
GCS 4-5-6 pakai O2 nasal 3 lpm SpO2 96-100%, jam
19.35 di pasang Foly Catheter no 16 dengan cuff 10 ml,
produksi kuning pekat 50 ml. Pasang NGT no 14.
• Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien ada riwayat DM injeksi Lantus 20 unit SC,
HT minum Norvas 5 mg dan ada riwayat Stent
jantung 2001. 2 tahun yang lalu pasien operasi tumor
abdomen di singapura, dan 4 bulan yang lalu pasien
didiagnosa cancer kolon dan menjalani kemoterapi
tiap 3 minggu sekali di Singapura ( sudah 4x)
• Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
• Lemah, aktifitas dibantu penuh di tempat tidur.
• B1 (Breath)
• Dada simetris, Sesak, retraksi dada berat, menggunakan otot
bantu nafas sternocleidomastoideus, RR 26x/mnt, ronchi
+/+, whezing -/-, Spo2 98% perkusi sonor pada paru kiri
dan redup pada paru kanan, pakai O2 nasal 3 L/mnt
• B2 ( Blood)
• Anemis,suhu 37°C, nadi 86x/mnt, Td 149/55 mmHg, bunyi
jantung dup lup tunggal di ICS 5 midclavikula kiri , SpO2
98%. Sianosis (-), CRT > 3 detik, akral dingin.
• B3 (Brain)
• Kesadaran compos metis, pupil isokor, Ø 3/3 reaksi +/+,
GCS 4-5-6
• B4 ( Bladerr)
• Kandung kemih kosong, pakai foly catheter no 16, tidak ada
distensi kandung kemih, dan tidak ada nyeeri tekan pada
vesika urinaria
• B5 (Bowel
• Perut simetris, tampak besar dan mengkilat, bising usus
20x/mnt, perkusi hipertimpani, tidak ada pembesaran hepar
dan limpa.
• B6 ( Bone dan Integument)
• Ektremitas atas kanan dan kiri, ektremitas bawah kanan dan
kiri mampu menahan tahanan yang di berikan perawat,
tidak ada edema, tidak ada varices
5 5
5 5
• Integumen : tidak ada luka dekubitus, turgor pada paha
dalam > 3 detik, kulit kering dan keriput.
• Terapie
• Terapi
• Infus Ring As 500ml/1 jam selanjutnya 1500 ml/ 24
jam
• New diatab 4x 1 tab P.O
• Imodium 4x1 tab P.O
• Opigra 1x3 mg P.O
• Micostatin 2 x 5 ml
• Diflukan 1x 100 mg P.O
• Tequinol 500mg/18 jam P.O
Analisa data
No Tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah

1 14- S : pasien mengatakan Cancer colon Kekurangan

12-16 diare > 8x mulai pagi jam
06-18
Istri pasien mengatakan
sdh 4 bulan pasien
menderita ca colon dan
sudah kemoterapi 4x
volume
Merusak jaringan sekitar cairan
Inflamasi jaringan
Kehilangan fungsi colon

O : k.u lemah, turgor kulit gangguan absorbsi cairan

jelek, mukosa bibir kering,
produksi urine 0 ( jam Diare
19.30-21), BAB lembek
seperti bubur, Hilangnya cairan secara
Perut kembung, bising usus aktif
20x/mnt.
BGA : PH 7,104, PCO2 Dehidrasi
12,3, HCO3 3,8 BE -26.
Kalium : 3,1mmol/L , Na Kekurangan volume cairan
135 mmol/L
N Tgl Data Kemungkinan penyebab Masalah
O
2 15- : Istri pasien mengatakan Cancer colon PK Syok
12- sdh 4 bulan pasien sepsis
16 menderita ca colon dan Merusak jaringan sekitar
sudah kemoterapi 4x
O: Bakteri invasi ke dalam tubuh
Kesadaran menurun ,
GCS 3-2-5 Merangsang respon inflamasi dan
Tampak sesak aspek sistem imun ,
RR 28x/mnt, SpO2 95%
Produksi urine 45ml/ 11 Sitokinin meningkat
jam, TD 100/40 mmHg
Nadi 60x/mnt, meningkatkan vasodilatasi dan
Suhu 35,5°C meningkakan permeabilitas kapiler
Perfusi dingin dan menurunkan kontraktilitas
BSA 40 mg/dl miokard
BGA : PH 7,104, PCO2
12,3, HCO3 3,8 BE -26. SVR rendah dan volume cabang
Trombosit 74.000/L arteri tdk adekuat
Creatinin 4,80
Gangguan pada multi organ

Syok sepsis
N TGL Diagnosa Keperawatan
O

1 14- Kekurangan volume cairan berhubungan

12- dengan hilangmya cairan secara aktif yang di
• 14-12-2016
2016 tandai turgor kulit jelek, mukosa bibir kering,
produksi urine 0/ 2,5 jam, Perut kembung,
Kalium: 3,1mmol/L , Na 135 mmol/L

2 15- PK syock septik

12-
2016
• NCP
• Kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangmya
cairan secara aktif yang di tandai turgor kulit jelek, mukosa
bibir kering, produksi urine 0/ 2,5 jam, Perut kembung,
Kalium: 3,1mmol/L , Na 135 mmol/L
• Tujuan :
• Kebutuhn cairan terpenuhi setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam dengan kriteria hasil :
• Turgor kulit baik
• Produksi urine 1 ml/kg BB/ jam
• Suhu 36 ºC-37,5 ºC
• Nadi 60-100x/mnt
• TD Syst 100-120mmHg
• TD diast 60-80mmHg
• RR 10-20x/mnt
1. Jelaskan kepada pasien akan kebutuhan cairan
• R/ Kebutuhan cairan pada orang normal 30-50 ml/kg BB/24 jam,
pada pasien diare kebutuhan cairan akan bertambah karena banyak
kehilangan cairan secara aktif yang bisa menyebabkan dehidrasi
2. Kolaborasi pembeian oralit 100 ml-200 ml tiap kali BAB,
R/Oralit cairan yang mengandung elektrolit sebagai pengganti cairan
yang keluar
3. Kolaborasi dalam pemberian cairan extra Ring As 500 ml dalam 1
jam
R/ Mengganti cairan dan elektrolit tubuh yang hilang secara cepat
4. Kolaborasi infus Ring As 1500ml/24
R/ Mengandung sodium chloride merupakan garam yang berperan
dalam memelihara tekanan osmosa dalam jaringan. Potassium
chloride dan calcium chloride adalah garam yang berperan dalam
memelihara keseimbangan elektrolit dalam darah dan jaringan.
5. Kolaborasi dalam pemberian obat anti diare
• New Diatap 4x2 tab
R/ New Diatab atau attapulgit merupakan zat magnesium
aluminium, zat ini memiliki sifat menyerap cairan dan racun pada
kotoran.
• Immodium 4x1 tab
• R/ Imodium memulihkankembali sel-sel yang mengalami
hipersekresi menjadi resorpsi sehingga dicapai keseimbangan
kembali
6, Observasi intake out put
R/ Keseimbangan cairan masuk dan keluar untuk mendeteksi
balance cairan
• 7. Observasi tiap 3 jam
Turgor kulit
Produksi urine
Observasi TTV (Suhu , Nadi, TD, RR)
 R/ Peningkatan suhu, nadi, RR,frekuensi diare,
penurunan produsi urine dan TD mengindikasikan
terjadinya dehidrasi dalam tubuh
Tindakan di lakukan sesusi dengan intervensi:
Evaluasi formatif : Jam 21.30
• Diare 2 x lembek seperti bubur
• Turgor kulit jelek
• Produksi urine 0/ 2 jam
• Suhu 36,4°C,,Nadi 88 /mnt,
• TD 149/55 mmHg,
• RR 26x/mnt
• Balance cairan Exces 500 ml
Diagnosa : PK Syock Sepsis
Tujuan :
Syock sepsis teratasi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam,
dengan kriteria hasil :
• Pasien tidak tampak sesak
• RR 12-20 x/menit
• Akral hangat
• TD dalam batas normal (systole 110-130 mmHg, diastole 80-90 mmHg)
• Nadi dalam batas normal (60-100 x/menit)
• Suhu dalam batas normal (36,5-37,5)
• Perfusi hangat
• Kesadaran komposmentis
• GCS 4-5-6
• Produksi urine 1cc/kg BB/jam
• Hasil pemeriksaan BGA dalam batas normal : pH : 7,35-7,45, PCO2 : 35-
45mmHg, PO2 : 80-100 mmHg, HCO3 : 22-26 mEq/L, AaDo2 : 20-65
• Elektrolit dalam batas normal:
• natrium: 2,10-2,55 mmol/l, chlorida 98,0-106,0 mmol/l, kalium: 3,5-5,0
mmol/l, natrium 136-146 mmol/l
Intervensi :
1. Fasilitasi pasien dan keluarga dalam mendapatkan informasi
penyabeb terjadinya syok sepss
R/ Syok sepsis terjadi karena adanya gangguan
haemodinamik yang menyebabkan penurunan tekanan darah
2. Kolaborasi dengan Dokter
1) dalam pemasangan ventilator
R/ Pemasangan ventilator bertujuan untuk mengatasi
gangguan ventilasi dan perfusi dengan menggunakan alat
bantu mekanik
2) pemberian cairan koloid
• gelofusin 500ml/30menit
R/ Dengan kandungan gelatin mempunyai kemampuan
farmakologis yang sangat menguntungkan pada kondisi
sepsis yaitu penekanan laju sirkulasi dengan menghambat
adesi molekuler
3)kolaborasi dalam pemberian antibiotik
• diflucan 1x100mg p.o
R/ diflucan mengobati berbagai infeksi jamur, terutama
infeksi mulut, Tenggorokan dan aliran darah
• Tequinol 500mg/18 jam
R/ Tequinol untuk terapi pada infeksi saluran cerna, infeksi
saluran GI (gastrointestinal) yang bekerja aktif terhadap
bakteri gram positif dan negatif
4) PemberianVasokontriksi
• dobutamin 5 Ժ/jam
R/ Dobutamin untuk meningkatkan kekuatan kontraksi otot
jantung sehingga volume Darah yang dipompa meningkat
• vascon 50 nngr/jam
R/ Vascon digunakan untuk mengatasi kondisi hipotensi
melalui mekanisme Sebagai vasokonstriktor perifer
5) pemberian lasix 10 mg IV selanjutnya pump 10 mg/jam
R/ menarik cairan keluar dari tubuh melalui urine
6) pemberian terapie dextrose 40% 50 ml bolus
R/ Meningkatkan glukosa dalam darah dengan cepat
7) pemberian Nabic 4x50 meq
R/ menetralkan kelebihan asam dalam darah dengan
menggantikan bikarbonat didalam tubuh
8) pemeriksaan BGA
R/ Pemantauan gas darah arteri untuk pemberian terapi
selanjutnya
9) pemeriksaan cultur darah
R/ Pemeriksaan cultur darah untuk mengetahui jenis bakteri dan
sensitivias terhadap antibiotik
10) pemeriksaan GDA
R/ Penurunan Gula darah akan memperparah keadaan syok,
11) obsevasi tiap 3 jam/ bila ada perubahan Keadaan umum
• kesadaran pasien, respirasi, SpO2, tekanan darah, nadi, suhu
produksi urine, BGA
• R/ perbaikan TTV, pengeluaran urine, dan BGA
mengindikasikan perbaikan ventilasi jaringan

Implementasi : di lakukan sesuai dengan intervensi

Evaluasi : GCS 1x1, nafas dengan ventilator mode SCMV, VT

400, rate 20, peep 10, F robe 23, SpO2 92%, TD 104/45, Nadi
92x/mnt, suhu 36°C, produksi urine 4 ml/12 jam,
BGA Asidosis metabolik.
 Pembahasan
Kasus Nyata Jurnal Opini
Tn Y MRS dengan Sesuai dengan hasil pada kasus pasien sepsis
diagnosis GEA dan penelitian Cortes et al, pemberian cairan
masalah keperawatan 2014 bahwa pasien dengan resusitasi kritaloid di
prioritas PK syok sepsis berbagai bentuk syok tujukan untuk mengisi
mendapatkan terapi effektif bila di berikan volume intra vaskuler
cairan kritaloid sebagai cairan koloid. sedangkan cairan coloid
resusitasi awal yaitu yang mengandung
Ring As 500 ml/ 1 jam ada kesesuaian antara kasus partikel lebih besar akan
selain itu pasien juga nyata dan teori bertahan lebih lama pada
mendapatka cairan jaringan vaskuler dan sulit
koloid yaitu gelofusin menembus membran
500 ml / 30 menit dan 5 kapiler. Cairan koloid
jam berikutnya dapat juga bersifat hipertonik
gelofusin 500 ml/ 1 jam yang dapat menarik cairan
dari pembuluh darah
sehingga cardiak out put
dapat di pertahankan.
 KASUS JURNAL
Pasien Tn Y menderita Menurut penelitian Kleinpell,
kanker colon dan dalam et.al . 2013 diagnosa sepsis
masa kemoterapi , dapat dilakukan dengan
melihat kriteria Bukti klinis
Diagnosa PK syok sepsis
sepsis dari tanda berikut:
pada kasus di dapatkan
Suhu <36°C atau >38°C
tanda suhu 35,5 °C, nadi Tingkat pernafasan >
60x/mnt RR 28x/mnt, TD 20x/mnt atau PCO2 < 32
100/40 mmHg, MAP 60, mmHg, Leukosit < 4x10 ̂
SpO2 95%, PCO2 13,5 9/L atau > 12 x 10 ̂ 9/L
mmHg, leukosit 4,23 , Denyut jantung > 90x/mnt
trombosit 44000, produksi Dan Sepsis berat di tambah 1
urine 45 ml/11jam ( < 0,5 dari tanda berikut :
Tekanan darah systolik < 90
ml/kg/jam).
mmHg, MAP < 65 mmHg
Laktat > 2 mmol/L
Bukti lain disfungsi organ :
kreatinin > 177umol/L,
billirubin >34umol/L,
trombosit <100x10 ̂ 9/L,
porduksi urine < 0,5
ml/kg/jam, SpO2 < 90%
OPINI
Antara penelitian dan
kasus ada kesesuian data,
dan pasien masuk dalam
kategori kategori sepsis
berat / syok sepsis. Pada
pasien sepsis berat terjadi
disfungsi organ acut,
sehingga mempengaruhi
semua fungsi jaringan.
reaksi dari kemoterapi
juga mempengaruhi
supresi sumsum tulang
sehingga menyebabkan
terganggunya produksi sel
darah merah maupun sel
darah putih hal ini dapat
menyebabkan pasien
mudah terkena infeksi.
 KASUS JURNAL OPINI
Penatalaksanaan pasien Pada penelitian Kleinpell, Dari kasus dan penelitian
sepsis pada kasus Tn Y et.al. 2013 mengenalkan sudah ada kesesuaian tindakan
mendapatkan terapi 1) bandle pengelolaan sepsis pentalaksanaan sepsis, hal
yang belum di laksanakan
pemberian oksigen dengan yang terdiri dari 3
adalah pemeriksaan serum
aliran tinggi,2) pemberian intervensi dan 3
laktat. Tn Y masuk dengan
resusitasi cairan 3) kultur pemantauan yaitu 1) GEA dan dehidrasi sudah
darah sebelum antibiotik, 4) memberikan oksigen aliran mengalami asidosis metabolik,
dan pemantauan urine tinggi, 2) pemberian pada kasus dehidrasi akan
melalui catheter.5) antibiotik intravena,3) terjadi pengeluaran karbonat
antibiotik Tequinol 500 mg resusitasi cairan intravena yang berlebihan sedangkan
dan diflican 100 mg P.O. dengan kritaloid, 4) laktat tidak bisa di keluarkan
kemudian di ganti dengan pemeriksaan cultur darah oleh urine dan terjadi
akumulasi asam laktat,
terapie injeksi cravit 750 sebelum pemberian
sehingga pada kasus ini sudah
mg antibiotik, 5) mengukur
ada kemungkinan peningkatan
serum laktat, 6) asam laktat, dan pasien juga
pemantauan urine menderita sakit DM, dan
kanker kolon di mana penyakit
tersebut juga menjadi faktor
resiko terjadinya asidosis
laktat.
 Simpulan dan Saran
• Simpulan
Dari penulisan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
medis GEA dan cacer colon dapat di susun simpulan sebagai
berikut :
• Data fokus yang harus di kaji pada pasien dengan diagnosa medis GEA + Cancer
colon adalah identitas ( usia, jenis kelamin, tempat tinggal dan pekerjaan), keluhan
utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat peyakit keluarga ( adanya anggota keluarga
yang menderita sakit kanker), konsep diri, pola koping, pola peran dan hubungan,
nilai dan kepercayaan.serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa
• Diagnosa prioritas pada pasien dengan GEA dan Cancer colon adalah PK sepsis
• Rencana keperawatan di susun berdasarkan masalah keperawatan yang terjadi terdiri
dari tindakan (mandiri dan kolaborasi), Observasi, pada kasus PK sepsis tindakan
keperawatan lebih banyak pada tindakan kolaborasi
• Tindakan yang di lakukan berdasarkan intervensi yang di tetapkan dengan berfokus
pada masalah keperawatan
• Keberhasilan tindakan keperawatan yang di lakukan dapat di ketahui dari hasil
Evaluasi Sumatif dan Formatif.
• Saran.
bagi Institusi
1. Penatalaksaan yang cepat dan tepat pada pasien dengan sepsis / syok sepsis
sangat efektif atas kerja sama antara peran perawat dan dokter penanggung
jawab pasien, deteksi resiko terjadinya sepsis dengan mempertimbangkan data
berikut.
• Pasien dinyatakan sepsis bila ada minimal 2 tanda berikut:
• Suhu <36°C atau >38°C
• Tingkat pernafasan > 20x/mnt atau PCO2 < 32 mmHg
• Leukosit < 4x10 ̂ 9/L atau > 12 x 10 ̂ 9/L
• Denyut jantung > 90x/mnt
• Dan Sepsis berat di tambah 1 dari tanda berikut
• Tekanan darah systolik < 90 mmHg
• MAP < 65 mmHg
• Laktat > 2 mmol/L
• Bukti lain disfungsi organ : kreatinin > 177umol/L, billirubin >34umol/L,
trombosit <100x10 ̂ 9/L, produksi urine < 0,5 ml/kg/jam, SpO2 < 90%
2. Pemantauan produksi urine pada pasien dengan mictie spontan
lebih diperhatikan
Bagi Mahasiswa
Agar lebih mempelajari dan mengaplikasikan dalan pembutan
asuhan keperawatan pada pasien dengan Syok sepsis dengan
memperhatikan aspek bio, psiko, sosial dan spiritual.