ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

YB DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CVA BLEEDING DENGAN MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
GANGGUAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL DI ICU RUMAH SAKIT
KATOLIK ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA

OLEH
OKTAVIA HADI PRATIWI
(201704031)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO
SURABAYA
2018
 TINJAUAN KASUS

2.1 PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 2 Maret 2018 Jam: 08.00 WIB
Tanggal MRS : 1 Maret 2018 No. RM : 25-xx-xx
Tanggal Masuk ICU : 1 Maret 2018 Jam: 13.15 WIB (Hari ke-
2 perawatan di ICU)
Diagnose masuk : CVA Bleeding
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn YB
Usia : 60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan : 80 Kg
Status : Menikah
Suku/Bangsa : WNI
Agama : Kristen
Alamat : Surabaya
Penanggung jawab : Ny. N
Sumber data : Pasien, keluarga (anak), dan rekam medik
2.1.2 Riwayat Keperawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengungkapkan sangat mengantuk, dengan berbicara pelo, tangan
kanan sulit digerakkan.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pada 2 Oktober 2017 pasien mengeluh pusing cekot-cekot sejak 3 hari mual
dan leher kaku. Pasien sempat dirawat di RSK pav 6 selama 4 hari. Dirawat oleh
dr. Hr Sp.S dengan diagnosa masuk obs cephalgia, pasien mendapatkan terapi 500
RL/24 Jam, Rumifon 2x1 IV, Celebrex 200mg 2x1, Mucostal 3x1.
Pada tanggal 5 Oktober 2017 pasien KRS dan mendapatkan terapi obat
untuk dirumah Mycobal 2x1, Celebrex 2x1, Mucosta 2x1 dan dr. Hr Sp.S
Menyarankan untuk cek up kembali tanggal 10 Oktober 2017.
 Pada tanggal 1 Maret 2018 pasien datang ke IGD RSK dengan keluhan
terjatuh dari Sepeda karena badan terasa lemas dan tangan kiri sulit untuk
digerakkan, kaki kiri agak lemas, TTV: N 52x/menit, S: 36oC, T: 128/77 mmHg,
SpO2: 98%, pasien menggunakan oksigen nasal 3 lpm, hasil pemeriksaan fisik
pupil isokor 3/3, reaksi cahaya +/+, ekstrimitas atas tangan sebelah kiri tidak dapat
digerakkan, GCS 3-5-5, pasien mendapat terapi 500 RL/12 jam, injeksi brainact
1x500 mg IV, injeksi Valium tritrasi 1x4 mg IV, injeksi santagesik 1x 1gr IV,
monitol 1x100cc, nimotop pump 21 2,1 cc/Jam, Neulin 1x500mg IV, Novalgin 1x
1amp IV terpasang kateter no. 18 produksi urin dalam batas normal, namun
keadaan pasien belum membaik dan dr. Pl menyarankan untuk masuk ruang ICU.
Pukul 13.00 WIB pasien datang dari IGD dengan keluhan lemas, tangan kiri
tidak dapat digerakkan, sulit untuk membuka mata. keadaan umum pasien sangat
lemah, badan sebelah kiri lemas, sedikit mual, bicara pelo, makan terakhir tgl 28
februari 2018 jam 15.00 WIB, minum terakhir tanggal 1 Maret 2018 jam 04.00
WIB. TTV: Nadi 60x/menit, Tensi 170/90 mmHg, RR: 22x/menit, SpO2 100%
dengan O2 nasal 4 lpm. GCS: 3-4-5 paresie kiri, pupil: isokor, diameter 3/3,
reaksi cahaya: +/+, Balance: - 635 cc, Oleh perawat ICU telah diberikan tindakan
fisioterapi napas. Memberikan posisi head up 30 derajat, jam 14.00 WIB pasien
makan bubur 1/8 porsi minum 150 cc air putih. Mendapatkan terapi myotop 40ml
jalan 2.1 iu/jam (hari pertama), 500ml RL + 25meg KCL/24 jam, manitol 6x100
ml, furamin 2x1 amp IV. Hasil pemeriksaan laboratorium BUN: 13,4, creatinin
1,12, SGOT/SGPT: 15,4/14,5, leukosit 10.48, eritrosit, 4,51, Hb: 13,0, PCV: 39,8,
trombo 296, Na- 139, K- 3,15, BS 120 mg/dL. Screaning test: non reactive. hasil
pemeriksaan MRI kepala putamin hemorraghe kanan berukuran ± 4,5 x 2,1 x 3,6
cm disertai edem perifokal yang sedikit mendesak fissura sylvii kanan, sulci dan
gyri disekitarnya serta ventrikel lateral kanan. Hasil pemeriksaan foto thoraks AP
supine terdapat kardiomegali.
Tanggal 2 Maret 2018 observasi jam 04.00 WIB, TTV: RR: 15x/menit
SpO2: 91-93% diberikan oksigen nasal naik 5 lpm. Suara nafas vesikuler, perfusi
hangat, nadi 60x/menit, tensi 120/80 mmHg, suhu 35,6oC, produksi urin 230cc/16
jam, warna jernih, GCS: 3-5-5, pupil isokor diameter 3/3, reaksi cahaya +/+,
pasien bedrest, cairan masuk 1633,7 cc, cairan keluar 2305 cc, balance – 671,3cc.
Diberikan terapi infus mannitol 5x 100ml, Novalgin1 gr 3x1 IV.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pasien mengungkapkan pasien tidak memilki penyakit hipertensi,
diabetes, dan tidak ada stroke sebelumnya, hanya pernah MRS karena
diagnosa penyakit obs Cephalgia, riwayat cholesterol tinggi.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Anak pasien mengungkapkan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit CVA Bleeding, hipertensi, stroke, DM
2.1.2.5 Riwayat Psikososial Spiritual
Psiko : keluarga mengungkapkan pasien khawatir terhadap sakit yang
dialaminya karena tidak dapat bekerja dan beraktifitas.
Sosial : selama di ICU Tn. YB banyak dikunjungi oleh sanak keluarga
terutama anak dan istrinya. keluarga px mengungkapkan Tn YB bekerja di
kantor.
Spritual : keluarga mengungkapkan Tn. YB aktif ibadah ke gereja setiap
minggu saat dikaji px belum memungkinkan untuk berdoa ke gereja, tetapi
keluarga mendoakan agar Tn. YB agar cepat sembuh, Tn. YB juga ikut
berdoa saat sedang didoakan dengan menutup mata dan membuka mata saat
berdoa selesai.
2.1.2.6 Riwayat Alergi
Istri pasien mengungkapkan bahwa pasien tidak memiliki alergi terhadap obat
dan makanan tertentu, cuaca dan debu, tidak alergi peliharaan.
2.1.3 Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
2.1.3.1 Nutrisi
Di Rumah : Istri pasien mengungkapkan pasien tidak memiliki diit makanan,
pasien makan 3x1/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, dan buah. Lebih
sering makan dengan makanan yang berkuah, mengurangi gorengan dan yang
terlalu pedas. Pasien minum air putih ±1800 L/hari.
Di RS : Saat dirumah sakit pasien kesulitan untuk menelan, hanya dapat
minum, makan hanya ¼ porsi dan minum hanya 100cc. Mendapatkan makan
TKTP terdiri dari daging, sayur, buah, nasi halus, dan tempe.
2.1.3.2 Eliminasi
Di Rumah
BAB : isrtri pasien mengungkapkan pasien BAB 1x/hari warna kecoklatan
dengan konsistensi lembek.
BAK : istri pasien mengungkapkan BAK frekuensi BAK 5-6x/hari, lancar,
warna jernih.
Di RS
BAB : pada saat pengkajian pasien belum BAB
BAK : Saat di kaji pasien menggunakan kateter no 18 jumlah urine sebanyak
100 ml/jam.
2.1.3.3 Aktivitas dan Istirahat
Di Rumah :istri pasien mengungkapkan pasien masih aktif melakukan
kegiatan sehari-hari pergi ke kantor. istri pasien mengungkapkan saat dirumah
paien tidak pernah tidur siang. Istirahat malam ± 6 jam dari jam 22.00-04.00.
pasien jika tidur malam sering mendengkur saat tidur, tidur nyenyak.
Di RS : saat dikaji pasien hanya berbaring di tempat tidur dan semua
kebutuhan dibantu oleh perawat. Saat dilakukan perubahan posisi seperti
miring kanan maupun kiri, pasien pasien bisa mengikuti perintah.
2.1.3.4 Hygiene perseorangan
Di rumah : istri pasien mengungkapkan di rumah mandi 2x/hari, sikat gigi
3x/hari, mencuci rambut 3x seminggu dilakukan secara mandiri.
Di RS : Saat di rumah sakit, pemenuhan hygiene perseorangan pasien
dilakukan di atas tempat tidur dan dibantu penuh oleh perawat.
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
2.1.4.1 B1 breath : (dibuat urutan inspeksi, auskultasi,palpasi,perkusi B1-B6)
Tidak ada polip, Pasien menggunakan oksigen nasal 4 lpm, RR 26x/menit,
SpO2 100%, suara nafas vesikuler, Rh -/-, wh-/-, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak ada batuk, tidak slem, tidak terdapat penggunaan otot bantu
napas. Tidak ada napas cuing hidung, Bentuk dada simetris, tidak ada
retraksi ada.
2.1.4.2 B2 blood
Tidak ada sianosis di kuku maupun bibir, tidak ada pembesaran vena
jugularis, Akral hangat, kering, merah, konjungtiva merah muda,sklera
putih, turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik, tidak ada sianosis, ada
distensi vena jugularis, CRT kembali > 1 detik, suhu 36oC, Nadi 56
x/menit reguler, TD 130/80 mmHg, terdengar bunyi jantung ICS 4-5
terdengar S1/S2 tunggal lup dup (S1 artinya bunyi pertama jantung yang
didengar “lub” yang rendah yang disebabkan oleh penutupan katub mitral
da trikuspidalis dan S2 artinya bunyi kedua jantung yang disebabkan oleh
menutupnya katub aorta dan pulmonal).
2.1.4.3 B3 Brain
GCS : 3-5-5, fungsi serebral: pasien berbicara tidak jelas (pelo), bahasa:
pasien bisa mengikuti perintah perawat seperti mengangkat tangan/kaki,
membuka mulut/mata mengelurakan lidah, dan menggenggam. fungsi
cerebrum: pasien dapat miring kiri miring kekiri secara mandiri, namun
sulit untuk miring ke kanan secara penuh, pupil isokor, diameter pupil
kanan 3 mm/ kiri 3 mm, refleks cahaya +/+ mata kanan sulit untuk
membuka lama, reflek patela ekstremitas atas ka+/ki-, ekstremitas bawah
.ka+/ki+, reflek babinksi (+).
2.1.4.4 B4 bladder
Pasien menggunakan kateter No. 18 pemasangan kateter hari ke 2 dengan
produksi urine 290 cc dalam 3 jam (mulai dari jam 08.00 s/d jam 10.00),
warna urine jernih, tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak ada nyeri
tekan pada kandung kemih, palpasi kandung kemih kosong.
2.1.4.5 B5 bowel
Tidak terdapat distensi abdomen, tidak ada asites, supel, tidak terdapat
nyeri tekan daerah abdomen, tidak ada pembesaran lien, saat diperkusi
abdomen timpani, bising usus 12x/menit.
2.1.4.6 B6 bone dan integumen
Pasien tampak lemah, ekstremitas atas kanan pasien mampu melawan
gravitasi gerakan aktif, ekstremitas atas sebelah kiri pasien tidak dapat
digerakkan, ekstremitas bawah kaki kanan dan kiri pasien mampu
 menggerakannya, kemampuan untuk menggenggam tangan sebelah kanan
kuat tangan sebelah kiri lemah, skala kekuatan otot tangan kanan mampu
melawan tahanan, tangan kiri tidak bergerak, ekstrimitas bawah mampu
menahan tahanan, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik.
5 2
5 5
2.1.4 PemeriksaanPenunjang (2 Maret 2018)

Pemeriksaan laboratorium

SATUAN HASIL NORMAL

Elektrolit
Calsium 2,19 2,10-2,55 mmol/L
Hati dan Saluran Empedu
Albumin 3,6 3,5-5,0 gr/dL
Ginjal dan saluran kencing
Uric Acid 5,5 3,4-7,0 mg/dL
Lemak
Cholesterol 177 NCEP-ATP III
HDL Chol 39,9 NCEP-ATP II
LDL Chol 99,6 NCEP-ATP II (20 mg/dL)
Trigeliserid 189 NCEP-ATP III

2.1.5 Terapi yang Diberikan

1. Infus RL 500 ml/ 24 Jam 7tts/mnt
Golongan : elektrolit
Komposisi : asam amino bebas 30 gr, glukosa 75 gr, nitrogen 4,7 gr, asam
amino esensial
Indikasi : sumber elektrolit, glukosa, dan asam amino untuk pasien yang
kesulitan mengunyah atau menela.
Kontraindikasi : koma akibat gangguan hati, gangguan fungsi ginjal kronis,
kadar nitrogen dalam darah tinggi, CHF, asidosismetabolisme elektrolit tidak
normal.
Cara kerja:
Efek samping : iritasi kulit, dada terasa tertekan, palpitasi, edema pada
kepala, paru-paru, dan perifer, hiperkalemia, asidosis, phlebitis, demam.
2. Aminophylin pump 20 mg jalan 2ml/jam
Golongan bronkodilator
Komposisi : teofilin dan etilenadiamin
 Indikasi : digunakan untuk pengobatan bronkodilator pada obstruksi jalan
napas reversible karena asma atau PPOK dan meningkatkan kontraktilitas
diafragma
Kontraindikasi : riwayat hipersensitif atau alergi kandungan obat teofilin
maupun etilenadiamin, mengalami porfirian akut.
Cara kerja: bekerja dengan memperluas saluran udara dan mempermudah
untuk bernafas
Efek samping : penyakit kardiovaskular, hipertiroidisme, penyakit ulkus
peptikum, dan gangguan kejang.
3. Lasix 1 Amp 20 mg 1-0-0 IV
Golongan diuretic
Komposisi : furosemide
Indikasi : edema jantung, ginjal, dan hati, edema pulmonari akut.
Kontraindikasi : gagal ginjal, anuria, koma hepatik, gangguan fungsi ginjal
dan hati.
Cara kerja: menghambat penyerapan kembali natrium oleh sel tubuli ginjal
sehingga meningkatkan pengeluaran air, natrium, klorida, kalium.
Efek samping : gangguan pencernaan, kehilangan elektrolit K, Na, Ca,
diabetes.
4. Fosmycin 1 gr 3x IV
Golongan: antibiotik
Komposisi : fosfomycin
Indikasi : pencegahan infeksi pada pembedahan abdomen
Kontraindikasi : gagal ginjal, anuria, koma hepatik, gangguan fungsi ginjal
dan hati.
Cara kerja: obat ini bekerja dengan menghentikan pertumbuhan bakteri. .
Efek samping : trombositopeia, gangguan GI, mengobati penyakit asam
lambung
5. Gastridin 150 mg 2x1 IV
Golongan : antagonis reseptor histamin H2
Komposisi : ranitidine
 Indikasi : untuk mengibati tukak lambung, gastroesophageal reflux disease
(GERD) penyakit iritasi oleh asam lambung.
Kontraindikasi : gagal ginjal, anuria, koma hepatik, gangguan fungsi ginjal
dan hati.
Cara kerja: menghambat secara kompetitif kerja resptor histamin H2, yang
sangat berperan dalam sekresi asam lambung. Penghambat kerja reseptor
histamin H2, yang sangat berperan dalam sekresi asam lambung.
Efek samping : diare, gangguan saluran cerna, konstipasi, nyeri otot, pusing,
merasa letih, konstipasi nyeri otot, pusing, merasa letih, dan timbul ruam pada
kulit.
6. Medixon 16 mg 4xIV
Golongan: anti alergi (Kortikosteroid)
Komposisi : methylprednisolone
Indikasi : asma bronkhial, rinitis alergi, urtikaria atau biduran, dermatitis
kontak alergi, rematik fever, reumatoid arthrtis atau radang sendi.
Kontraindikasi : mempunyai alergi atau hipersensitivitas, pendirita tukak
lambung, osteoporosis, gangguan kejiwaan, glaukoma sudut tertutup ataupun
terbuka dan penyakit infeksi.
Cara kerja: berperan dalam mengurangi respon peradangan, alergi, dan
menekan sistem imun.
Efek samping : moon face penumpukan lemak pada wajah sehigga tampak
membulat seperti bulan, obesitas sentral, hipertensi atau darah tinggi, otot
mengecil dan lemah , terutaa pada kaki kanan dan kiri.
7. Nexium 40 mg 2xIV
Golongan : antirefluk, antiulserasi, antasida
Komposisi : esomeprazole
Indikasi : penyakit refluk gastroesofagus (GERD), esofageal erosif, tukak
lambung.
Cara kerja: penghambat pompa proton yang menekan sekresi asam lambung
dengan penghambatspesifik H+/K+ - ATPase di sel parietal lambung. Dengan
bertindak secara khusu pada pompa proton, menghambat langkah akhir dalam
produksi asam, sehingga mengurangi keasamana lambung
Kontraindikasi: hipersensitivitas atau alergi terhadap kandungan obat,
pemberian bersamaobat ataznavir, penderita malabsorpsi
Efek samping : mual, muntah, diare, ruam, pusing, sakit kepala, nervousness,
detakjantung tidak normal.
 ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS : - Cva bleeding
DO: ketidakefektifan perfusi
- GCS 3-5-5 jaringan serebral
- Pasien tidak bisa Perdarahan intracranial
miring ke kanan secara
mandiri
- Reflek babinski -/- adanya masa proses desakan di
pada kedua kaki ruang otak

penurunan perfusi di otak

ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 2/03/2018 Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ditandai
dengan
 RENCANA KEPARAWATAN

No. Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif Paraf

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Ketidakefektif Pasien 1. Jelaskan 1. Batuk dapat Tgl 2/08/2018 Tgl 2/08/2018 tata
an perfusi menunjukkan kepada merangsang Pukul 08.00 WIB Pukul 14.00 WIB
jaringan status sirkulasi keluarga dan terjadinya TIK 1) Menjelaskankepad S: -
serebral serebral adekuat pasien cara akeluargapasienpe O:
berhubungan setelah dilakukan mencegah nyebabketidakefekt - Pasien tampak
dengan tindakan terjadinya ifanpolanafasadala sesak
penurunan keperawatan peningkatan hkarena adanya - Terdapatpengg
aliran darah ke selama 3x24 jam TIK penyumbatan pada unaanotot
otak yang dengan kriteria paru yang bantu
ditandai hasil: diakibatkan oleh pernapasan
dengan GCS - Tidak terjadi 2. Berikan 2. Meningkatkani infeksi pada paru. - nadi 90x/menit
3-5-5, tangan penurunan pasien nspirasi - RR 24x/mnt
kiri tidak bisa kesadaran posisi head maksimal Pukul 10.15 - SpO2 100%
di gerakkan, - Tidak terjadi up 30-300 dengan 2) memberikan posisi
kelopak mata peningkatan TIK pengaruh semifowler 45° A:
kanan sulit (muntah penurunan dengan menaikkan Masalah belum
membuka proyektil, diafragma 30° tempat tidur teratasi
lama. bradikardi, dan sehingga dapat pada bagian kepala
papil edema ), meningkatkan dan ditambah P:Intervensi1
tidak kejang ekspansi paru diganjal dengan dihentikan,Interv
- TD 120-140/70- dan satu bantal ensi 2,3,4,5,6
80 mmHg 3. Kolaborasid memperbaiki dilanjutkan
- Nadi 60-100 engandokter: ventilasi Pukul 12.00
x/menit - Pemberian O2 3. Hipoksemiada Menerima hasil
- GCS 4-5-6 NIV patmenjadiber pemeriksaan BGA
atselama (PCO2 62,4 mmHg, PO2
edemeparu, 450,1 mmHg pH 7,319,
perubahankom SaO2 98%, HCO3- 31,7,

14
 pensasibiasany BE +3,3, AaDO2 200,6)
aadapadagagal
jantungkronis, Pukul 12.15
Mode -Memonitor kepatena
menentukan letak posisi NIV agar
tentang napas tidak longgar
dimulai oleh - Memonitor setting
pasien atau NIV + ventilator
oleh ventilator
dan pola Pukul 08.00
bantuan jalan - mengontrol
napas yang aminophilin pump
diberikan oleh 20 mg jalan 2
ventilator . ml/jam
Seting
ventilator Pukul 13.30
untuk Mengobservasi
menentukan keluhan, TD, nadi,
kecepatan RR (frekuensi,
napas yang irama, kedalaman,
- Pemeriksaan diberikan. kualitas),
BGA SpO2(memastikan
Pemeriksaan oximetri bekerja
BGA dapat dengan baik dengan
menunjukkan memastikan
penurunan perlekatannya),
kadar oksigen suara nafas
dan tambahan
peningkatan
- Pemberian
kadar CO2
aminophilin
pump 20 mg
bekerja dengan
jalan 2 ml/jam
memperluas
saluran udara

15
 dan
mempermudah
untuk bernafas

- Pemberian O2
melalui Meningkatkanko
ventilator nsentrasioksigen
alveolar, yang
dapatmenurunkan
hipoksemiajaring
an.

4. Observasi
keluhan, 4. BunyinapasMe
nadi, RR nunjukkan
(frekuensi, nadi
irama, dipengaruhi
kedalaman, oleh aktivitas,
kualitas), emosi, nyeri,
SpO2, suara gejala penyakit
nafas dan pengaruh
tambahan medikasi.
(tiap 1 jam) Sehingga
Suhu tiap 3 observasi dan
jam. nadi dalam
kasus ini
sangat perlu
diperhatikan
guna
menghindari
penurunan
yang drastis
akibat
penggunaan

16
 deuretik
-SpO2
menunjukan
konsentrasi
oksigen dalam
tubuh untuk
menilai tingkat
kebutuhan
oksigenasi
pasien.
-suara napas
tambahan
menunjukan
adanya
obstruksi jalan
napas
-frekuensi dan
kedalaman
pernapasan
menunjukan
yang abnormal
menunjukan
kompenisasi
paru untuk
mendapatkan
oksigen yang
memadai

17
 18

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan SOAPIE
22 Februari 2018 Gangguan pertukaran gas Pukul 08.00 WIB
berhubungan dengan S: -
ketidakseimbangan perfusi O:
ventilasi yang ditandai dengan
- Pasien tampak sesak
pasien tampak sesak, nafas
- Terdapat penggunaan otot
cuping hidung, akral hangat,
bantu pernapasan
hasil BGA : pH 7,261, PCO2
- nadi 124x/menit
75,6, PO2 107,8, HCO3 33,6,
- RR 30x/mnt
BE 3,6, SaO2 97,2 %.
- SpO2 95%

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi1 dihentikan, Intervensi
2,3,4,5dilanjutkan.
Kolaborasi dengan dokter
pemeriksaan BGA

I:
Pukul 05.05
- Pemeriksaan BGA: pH 7,398,
Pco2 60,0, Po2 98,6, BE 9,0,
HCO3- 36,2, AaDO2 118, 2,
SAO2 98%

Pukul 08.00
- Meninggikan kepala tempat
tidur pasien 30-450

Pukul 08.05
- Memeriksa selang ventilator

Pukul 08.10
- Mengecek tekanan oksigen
pada layar ventilator.

Pukul 11.00
- Melakukan observasi bunyi
nafas, KU dan TTV (nadi,
suhu, RR, SpO2)

Pukul 13.45
- Melakukan observasi bunyi
nafas, KU dan TTV (nadi,
suhu, RR, SpO2)

E:
Pasien tampak sesak, nadi
149x/mnt, RR 30x/mnt, Spo2
100%, ronki +/+.
23 Februari 2018 Gangguan pertukaran gas Pukul 08.00 WIB
berhubungan dengan S: -
 19

ketidakseimbangan perfusi O:
ventilasi yang ditandai dengan
- Pasien tampak sesak
pasien tampak sesak, nafas
- Terdapat penggunaan otot
cuping hidung, akral hangat,
bantu pernapasan
hasil BGA : pH 7,261, PCO2
- nadi 124x/menit
75,6, PO2 107,8, HCO3 33,6,
- RR 34x/mnt
BE 3,6, SaO2 97,2 %.
- SpO2 97%

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi1 dihentikan, Intervensi
2,3,4,5dilanjutkan.
Kolaborasi dengan dokter
pemeriksaan BGA

I:
Pukul 05.05
- Pemeriksaan BGA: pH 7,398,
Pco2 600, Po2 98,8, BE 9,0

Pukul 08.00
- Meninggikan kepala tempat
tidur pasien 30-450

Pukul 08.05
- Memeriksa selang ventilator

Pukul 08.10
- Mengecek tekanan oksigen
pada layar ventilator.

Pukul 11.00
- Melakukan observasi bunyi
nafas, KU dan TTV (nadi,
suhu, RR, SpO2)

Pukul 13.45
- Melakukan observasi bunyi
nafas, KU dan TTV (nadi,
suhu, RR, SpO2)

E:
Pasien tampak sesak, nadi
149x/mnt, RR 22x/mnt, Spo2
100%, ronki +/+.