Format Pengkajian

Keperawatan Medikal Bedah

Tanggal pengkajian : 27 Juni 2018 jam : 08.00 WIB

Tanggal MRS : 17 Juni 2018 jam : 18.00 WIB No RM : 1705xx
Diagnosa Medis : Observasi Vomiting Profus+Gangren Pedis+DMND
Sumber Informasi : Pasien
√ Keluarga Nama : Ny. S Hubungan : anak
Orang Lain Nama : …………...Hubungan : ……..
Asal Masuk : √ IGD IRJ Praktek Dokter
Cara Masuk : Jalan Kursi Roda √ Kereta Dorong
Data Umum
Identitas Klien
Nama : Ny. S Umur : 59 thn Jenis Kelamin : P
Alamat : Sidoarjo
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : P
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan :-
Hubungan dengan klien : Keluarga (Anak)
Status Pembiayaan : Sendiri √ Asuransi : BPJS kelas II Tanggungan
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :-

Riwayat Penyakit Sekarang:

Tanggal Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Klinis Hasil Laboratorium

17 Juni pasien mengeluh Infus PZ 1000cc/24 jam, WBC 50,68 x 103/uL, RBC 1,6 x
2018 muntah terus menerus injeksi Santagesik 1 gr, 106/uL, HGB 4,8 gr/dl, HCT 14,2
dan nafsu makan Omeperazole 40 mg IV, %, PLT 377 X 103/uL, gula darah
menurun, pukul 18.00 Ondancentron 8 mg IV, acak 252 mg/dl, BUN 58 mg/dl,
 WIB oleh keluarga Metronidazole 500 mg IV, Kreatinin 5,2 mg/dl, Natrium 116
pasien dibawa ke IGD Viccilin 1 gr/drip. Pasien mmol/L, Chlorida 83 mmol/L.
RSUD dengan dikonsulkan ke dokter
keadaan umum lemas, spesialis penyakit dalam,
pucat, muntah terus advis dokter Infus NaCl 3%,
menerus, nafsu makan Ceftrazidine 3x1gr IV,
menurun, terdapat Ondancentron 3x8 mg IV,
luka ganggren pada Santagesik 3x1 gr IV,
kaki kanan dan nyeri Transfusi PRC 1 bag/hari, Ca
pada luka, TD 100/70 glukonas 1 amp
mmHg, GCS 4-5-6.
dan pasien disarankan
MRS

18 Juni keadaan umum lemah, Infus NaCl 3%, Ceftrazidine -

2018 kesadaran 3x1gr IV, Ondancentron 3x8
composmentis, GCS mg IV, Santagesik 3x1 gr IV,
4-5-6, TD 110/70 Transfusi PRC 1 bag/hari, Ca
mmHg, Nadi 84x/mnt, glukonas 1 amp.
RR 19x/mnt

19 Juni pasien diberikan oksigen nasal 3 lpm. Gula Darah Puasa 297 mg/dl,
2018 mengungkapkan nyeri Infus NaCl 3%, Ceftrazidine Albumin 1,9 gr/dl, Natrium 118
ulu hati, skala nyeri 5, 3x1gr IV, Ondancentron 3x8 mmol/L, Kalium 6,7 mmol/L,
pasien juga mengeluh mg IV, Santagesik 3x1 gr IV, Chlorida 85 mmol/l, SGOT 20
sesak. Keadaan umum Transfusi PRC 1 bag/hari, Ca U/L, SGPT 13U/L. Pasien
pasien lemah, wajah glukonas 1 amp. mendapatkan transfusi albumin
menyeringai, GCS 4- 20%.
5-6, akral hangat,
muntah.

20 Juni Pasien mengeluh diberikan oksigen nasal 4 lpm. Gula Darah Sewaktu 449 mg/dl,
2018 sesak. Keadaan umum Infus NaCl 3%, Ceftrazidine Albumin 2,1 gr/dl, Natrium 118
pasien lemah, wajah 3x1gr IV, Ondancentron 3x8 mmol/L, Kalium 7,0 mmol/L,
menyeringai, GCS 4- mg IV, Santagesik 3x1 gr IV, Chlorida 85 mmol/L.
5-6, akral hangat. Transfusi PRC 1 bag/hari, Ca
glukonas 1 amp. pasien
mendapatkan transfusi
albumin 20%.

21 Juni Pasien Menggunakan oksigen nasal 4 Gula Darah Sewaktu 235 mg/dl,
2018 mengungkapkan nyeri lpm, pasien mendapat terapi Albumin 2,2 gr/dl, Natrium 118
ulu hati dan sesak. infus Dextrose 10% + 10 unit mmol/L, Kalium 7,4 mmol/L,
Keadaan umum insulin, mendapatkan transfusi Chlorida 86 mmol/L.
lemah, GCS 4-5-6, PRC 1 bag. Infus NaCl 3%,
kesadaran Ceftrazidine 3x1gr IV,
composmentis, pasien Ondancentron 3x8 mg IV,
mengungkapkan Santagesik 3x1 gr IV.
sesak, TD 120/60
mmHg, nadi 80x/mnt.

22 Juni Pasien mengeluh Oksigen nasal diganti oksigen Gula Darah Sewaktu 184 mg/dl,
2018 sesak. Keadaan umum masker 8 lpm, pasien BUN 93,8 mg/dl, Creatinin 7,1
lemah, GCS 4-5-6 mendapat terapi infus mg/dl, Albumin 2,5 gr/dl, Natrium
kesadaran Dextrose 10% + 10 unit 118 mmol/L, Kalium 7,0 mmol/L,
composmentis. TD insulin, mendapatkan transfusi Chlorida 85 mmol/L.
120/80 mmHg, nadi PRC 1 bag. Infus NaCl 3%,
80x/mnt, RR 28x/mnt. Ceftrazidine 3x1gr IV,
Ondancentron 3x8 mg IV,
Santagesik 3x1 gr IV.

23 Juni Keluarga pasien Oksigen masker 8 lpm, pasien WBC 33,89 x 103/uL, RBC 2,3 x
2018 mengungkapkan mendapat terapi infus 106/uL, HGB 7,0 gr/dl, HCT
pasien tidur terus dan Dextrose 10% + 10 unit 20,4%, PLT 292 x 103/uL, Gula
susah dibangunkan, insulin, mendapatkan transfusi Darah Acak 169 mg/dl, Natrium
hanya mau buka mata PRC 1 bag. Infus NaCl 3%, 124 mmol/L, Kalium 6,1 mmol/L,
sebentar, muntah Ceftrazidine 3x1gr IV, Chlorida 90 mmol/L.
darah 2x. Keadaan Ondancentron 3x8 mg IV,
umum pasien lemah, Santagesik 3x1 gr IV.
GCS 3-4-4, distensi
abdomen, konjungtiva
anemis, akral hangat.
Pada pukul 12.00 WIB
dipasang NGT keluar
cairan 100cc berwarna
kehitaman, TD 100/60
mmHg, nadi 80x/mnt,
RR 20x/mnt.

24 Juni Pasien mengalami Oksigen masker 8 lpm, pasien -

2018 penurunan kesadaran, mendapat terapi infus
GCS 3-4-4, terpasang Dextrose 10% + 10 unit
NGT no. 12. insulin, mendapatkan transfusi
PRC 1 bag. Infus NaCl 3%,
Ceftrazidine 3x1gr IV,
Ondancentron 3x8 mg IV,
Santagesik 3x1 gr IV.

25 Juni Pasien tampak gelisah, Oksigen masker 8 lpm, pasien WBC 33,89 x 103/uL, RBC 2,2 x
2018 dan mengalami mendapat terapi infus 106/uL, HBG 6,5 gr/dl, HCT
penurunan kesadaran, Dextrose 10% + 10 unit 20,4%, PLT 292 x 103/uL, Gula
GCS 3-3-4, cairan insulin, mendapatkan transfusi Darah Acak 310 mg/dl, Natrium
lambung 100cc PRC 1 bag. Infus NaCl 3%, 137 mmol/L, Kalium 5,3 mmol/L,
berwarna kehitaman. Ceftrazidine 3x1gr IV, Chlorida 90 mmol/L.
Ondancentron 3x8 mg IV,
Santagesik 3x1 gr IV.

26 Juni Pasien tampak gelisah, Oksigen masker 6 lpm, pasien Gula darah acak 208 mg/dl.
2018 GCS 2-3-3, terpasang mendapat terapi infus
NGT dengan keluar Dextrose 10% + 10 unit
cairan berwarna insulin, mendapatkan transfusi
kehitaman sebanyak PRC 1 bag. Infus NaCl 3%,
200cc. Ceftrazidine 3x1gr IV,
Ondancentron 3x8 mg IV,
 Santagesik 3x1 gr IV.

Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengungkapkan tidak ada keluarganya yang

menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus dan
jantung.
Riwayat Pengobatan :
Nama/Jenis Obat Dosis Frekuensi Dilanjutkan / Berhenti
- - -
Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi terhadap Kesehatan
Merokok : √ Tidak Ya, jumlah : ………………………………
Konsumsi Alkohol : √ Tidak Ya, jumlah : ………………………………
Konsumsi Jamu : √ Tidak Ya, frekuensi : …………………………..
Alergi : √ Tidak Ya, sebutkan :
Reaksi: -
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian / berdandan √ √
Eliminasi √ √
Mobilisasi di tempat tidur √ √
Pindah √ √
Ambulasi √ √
Naik tangga √ -
Belanja √ -
Memasak √ -
Merapikan rumah √ -

Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3

= perlu bantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidak mampu.
Pola Istirahat dan Tidur
Di Rumah
Waktu tidur : pasien tidur siang mulai pukul 15.00-16.00 dan tidur malam pukul
22.00-04.00. Kualitas : Baik
 Gangguan tidur : √ Tidak Ya, Sebutkan: -
Di RS
Waktu tidur :- Kualitas : -
Gangguan tidur : Tidak √ Ya, Sebutkan : keluarga mengungkapkan pasien tidak
bisa tidur karena gelisah.
Pola Nutrisi – Metabolik
Di Rumah
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan:
Nafsu makan : √ Normal Turun, porsi makan :
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : ………………………..
Riwayat masalah kulit/kesulitan penyembuhan : Tidak √Ya
Di RS
Diet khusus : √ Tidak Ya, Sebutkan : -
Nafsu makan : Normal √ Turun, Porsi makan : pasien puasa mulai
tanggal 23 Juni 2018 karena mengalami
penurunan kesadaran
Kesulitan menelan : √ Tidak Ya, Sejak Kapan : ………………………..
Masalah kulit : Tidak √ Ya, Sebutkan : luka gangren pada kaki kanan
yang ditutup kasa.
3. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1x/hari Konsistensi : Lembek
Keluhan : Inkontinensia Konstipasi
BAB terakhir : 15 Juni 2018
Penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………………
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 6-8 x/hr Konsistensi : Kuning jernih
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …..
Penggunaan alat bantu : √ Tidak Ya, Sebutkan : ……………………
Di RS
Kebiasaan BAB
 Frekwensi : - Konsistensi : -
BAB terakhir : pasien terakhir BAB pukul 07.00 berwarna kehitaman jumlah sedikit
Riwayat penggunaan pencahar : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Kebiasaan BAK
Frekwensi :- Konsistensi : kuning pekat
Keluhan : Disuria Retensi Inkontinensia Lain – lain : …….
Penggunaan alat bantu : Tidak √ Ya, Sebutkan : pasien menggunakan
kateter no. 16 dengan isi balon 11 cc.
4. Pola Kognitif – Perseptual
Status Mental : √ Somnolen Apatis Sopor Precoma Koma
Orientasi : Baik √ Bingung Tidak ada respon
Kemampuan Bicara : Normal Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia Daerah, Sebutkan : Lainnya : ……
Kemampuan Membaca : √ Bisa Tidak
Kemampuan Mengartikan : √ Sesuai Tidak
Kemampuan Interaksi : √ Sesuai Tidak, Sebutkan : ……………………
Pendengaran : √ Normal Terganggu
Sebutkan : …………………………………………….
Lokasi : kanan / kiri
Penglihatan : √ Normal Terganggu
Sebutkan : ……………………………………………..
Lokasi : kanan / kiri
Keluhan : Vertigo Pusing Nyeri √ Tidak ada
Skala Nyeri :-
Pola Konsep Diri
Harga Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : …………
Ideal Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : …………………
Gambaran Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : …………………
Identitas Diri : Tidak terganggu Terganggu, Sebutkan : …………………
Keterangan: pasien tidak dapat dikaji karena mengalami penurunan kesadaran dan
gelisah.
5. Pola Koping
 Masalah utama selama MRS : √ Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatan
diri/Lainnya : Pasien menggunakan asuransi BPJS kelas II
Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : Tidak ada Ada
Takut terhadap kekerasan : Tidak ada Ada, Sebutkan : …………
Pandangan terhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)
Keterangan: pasien tidak dapat dikaji karena mengalami penurunan kesadaran dan
gelisah.
6. Pola Seksual – Reproduksi
Perempuan
Penggunaan Kontrasepsi : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………..
Masalah seksual/reproduksi : √ Tidak ada Ya, Sebutkan : ………………….
7. Pola Peran – Berhubungan
Status perkawinan : Belum kawin √ Kawin Cerai/Pisah
Pekerjaan : √ Tidak Ya, Sebutkan :
Sistem dukungan : Tidak ada √ Ada : keluarga
Dukungan keluarga selama MRS : Tidak ada √ Ada, Sebutkan : Anak
Selama dirumah sakit ada keluarga yang menjaga yaitu saudara perempuan pasien dan
anak pasien.
8. Pola Nilai dan Kepercayaan
Agama : islam
Keluarga pasien mengungkapkan sebelum sakit pasien rutin beribadah setiap hari.
Saat sakit pasien tidak dapat beribadah karena mengalami penurunan kesadaran dan
gelisah.
Aturan khusus agama : √ Tidak ada Ada, Sebutkan : ……………………
Permintaan rohaniawan selama MRS : √ Tidak Ya, Sebutkan : ………..
Data Obyektif / Pemeriksaan Fisik
1. Data Klinik
Suhu : 36,7 ºC √ Axila Rectal Timpani
Nadi : 78 x/mnt √ Kuat √ Teratur
Tekanan Darah : 100/80 mmHg √ Berbaring Duduk
TB : - cm BB : -
Tingkat ketergantungan pasien total care.
1. Pernafasan
Frekuensi nafas : 24x/mnt
Pola nafas : √ Normal Dangkal Cepat
Suara nafas : √ stridor Ronki +/+ Wheezing
Batuk : √ Tidak Ya, Jelaskan : …………………..
Sputum : √ Tidak Ya
Jumlah :……. Konsistensi : …………
Sianosis : √ Tidak Ya
Penggunaan otot bantu nafas : √ Tidak Ya
Pemakaian Oksigen : Tidak √ Ya, oksigen masker 6 lpm.
2. Sirkulasi
Irama jantung : √ Reguler Irreguler S1/S2 tunggal : √ Ya Tidak
Bunyi jantung : √ Normal Murmur Gallop Lain – lain : ………
Akral : √ Hangat Dingin √ Kering Basah
CRT : √ < 2 detik > 2 detik
Nyeri dada : Ya √ Tidak
Konjungtiva : √ Normal Anemis
Edema : √ Tidak Ya, Lokasi :
3. Metabolik – Integumen
Mulut dan tenggorokan
Mulut : √ Bersih Kotor Bau, Jelaskan : ….....
Mukosa : √ Lembab Kering Stomatitis, Lokasi : ……
Tenggorokan : Nyeri telan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil
Terpasang NGT : Tidak √ Ya, tgl pasang: 24 Juni 2018 Ukuran: 12
Abdomen
Perut : √ Supel Tegang Kembung Asites
Nyeri tekan : √ Tidak Ya, Lokasi : -
Peristaltik : 12 x/menit
Pembesaran hepar : √ Tidak Ya
Pembesaran lien : √ Tidak Ya

Kulit
 Warna : √ Normal Ikterus Hiperpigmentasi
Turgor : √ Baik Sedang Jelek
Kelainan : √ Tidak Ya, Sebutkan : …………………………
Luka : Tidak √ Ya, Sebutkan : Ada luka gangren pada kaki kanan yang
ditutup kasa, keadaan luka berwarna merah kehitaman, terdapat pus, dan berbau.
4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 3 Verbal : 3 Motorik : 5
Pupil : √ Isokor Anisokor Diameter : 3/3 mm (tidak ada
katarak)
Reaksi cahaya : √ Positif Negatif
Refleks fisiologis : Patella Triseps Biseps Lain – lain :....
Refleks patologis : Babinski Brudzinski Kernig Lain – lain :
Keseimbangan : Stabil tidak stabil, sebutkan:
Keterangan: pasien sulit dikaji karena gelisah dan mengalami penurunan kesadaran
5. Muskuloskeletal
ROM : √ Penuh Tidak, sebutkan:
Menggenggam : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuan otot kaki : √ Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Skala Kekuatan Otot :
4 4
4 4
Perencanaan Pulang
Keinginan tinggal setelah pulang : √ Dirumah Panti Tidak tahu
Tinggal dengan : Sendiri √ Keluarga Lainnya : ...
Kendaraan yang digunakan saat pulang : √ Pribadi Umum Ambulance
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Tidak Ya, Sebutkan :
Perawatan lanjutan setelah pulang: Tidak √ Ya, Sebutkan: Kontrol dengan dokter
untuk perawatan luka gangren, obat dan diet
Pelayanan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : Home Care √ Puskesmas
KIE/HE Praktik dokter

Terapi
Infus NaCl 0,9 % 14 tpm.
Terapi
Citicolin 3x500mg
Mecobalamin 2x500mcg
Kalnex 3x1 ampul IV
Vit. K 3x1 ampul IV
OMZ 2x40 mg IV
Ceftizidime 3x1 ampul IV
Ondancentron 3x8mg IV
Ca glukonas 3x1 ampul IV
Pantoprazole 2x1 vial drip pz 100cc
Sukralfat 3x1 PO
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Problem

1 27 Juni S: - Faktor resiko Resiko
2018 O: ↓ ketidakstabilan
 tampak gelisah Sel β pankreas terganggu kadar glukosa
 kadar glukosa darah ↓ darah
208 mg/dl Penurunan produksi insulin
 RR 24 x/menit ↓
 TD 100/80 Glikogen meningkat
 Nadi: 78x/menit ↓
hiperglikemia
↓
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah
2 27 Juni S: - DM Kerusakan
2018 O: ↓ integritas kulit
- Ada luka gangren pada Defisiensi hormon insulin
kaki kanan yang ↓
ditutup kasa, keadaan Peningkatan kadar glukosa
luka berwarna merah darah (hiperglikemia)
kehitaman, terdapat ↓
pus, dan berbau Suplai nutrisi ke jaringan
- Kadar glukosa darah menurun
208 mg/dl ↓
Iskemia
↓
Nekrotik
↓
Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan
1 Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan penurunan produksi
insulin
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iskemik ditandai dengan ada luka gangren
pada kaki kanan yang ditutup kasa, keadaan luka berwarna merah kehitaman, terdapat pus,
dan berbau
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
No. RM : 1705xx

Diagnosa
Tangal Perencanaan Implementasi Evaluasi Formatif
Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
27/06/ Resiko Kadar glukosa 1) Jelaskan kepada 1) Dengan memberikan Jam 08.30 WIB 27/06/2018
2018 ketidakstabilan darah pasien stabil pasien dan keluarga pengetahuan pasien Menjelaskan ke keluarga 13.30 WIB
kadar glukosa darah setelah dilakukan tentang penyebab lebih mengerti tentang pasien penyebab S: -
berhubungan tindakan ketidakstabilan kondisinya peningkatan kadar gula O:
dengan penurunan keperawatan kadar gula darah darah dimana gula  Pasien tampak
produksi insulin selama 2x24 jam menumpuk dalam darah gelisah
dengan Kriteria karena gagal masuk ke  RR 22x/menit
Hasil : dalam sel akibat hormon  Nadi 78 x/menit
-kadar glukosa insulin berkurang.  TD 100/80 mmHg
darah klien A: masalah tidak
terkontrol 2) Jelaskan kepada 2) Agar pasien kooperatif terjadi
- Kadar glukosa pasien tindakan yang terhadap tindakan yang P: intervensi 1
darah dalam akan dilakukan dilakukan dihentikan. Intervensi
rentang normal : 2,3,4,5 dilanjutkan
GD puasa (60- 3) Pantau kadar 3) Untuk mengetahui Jam 05.00
100), GD Sewaktu glukosa darah intervensi selanjutnya Mengecek kadar glukosa
( 70-110)Monitor darah pasien
kadar glukosa
darah 4) Kolaborasi 4) Penentuan diet Jam 09.00
- Pasien tampak dengan ahli gizi bertujuan Menyajikan makanan
tenang - Dalam mempertahankan kadar sesuai dengan diet pasien
- Nadi normal 60- penentuan diet gula darah 1200 kalori.
100 x/menit, TD pasien 1200
 normal 110- kalori
120/70-90
5) Observasi tanda- 5) Dapat membantu Jam 11.00
tanda hiperglikemia menilai tingkat Mengobservasi tanda-
kadar glukosa darah, keberhasilan dari tiap tanda hiperglikemia badan
badan lemas, kepala tindakan yang diberikan tidak lemas, tidak sakit
pusing, sesak nafas, kepada pasien. kepala, tidak sesak nafas,
haus dan ingin Penurunan TD, tidak haus dan ingin
minum terus serta peningkatan nadi dan minum terus yang
mual, TTV seperti RR untuk memantau berlebihan, tidak mual, TD
TD, Nadi apakah terjadi : 110/70 mmHg ,Nadi
hiperglikemia dan dapat 72x/menit, RR 24x/menit
menentukan rencana
tindakan berikutnya
27/06/ Kerusakan Pasien 1) Jelaskan kepada 1) Penjelasan membantu Jam 08.40 WIB 27/06/2018
2018 integritas kulit menunjukkan keluarga tentang keluarga lebih Menjelaskan kepada Jam 11.00 WIB
berhubungan perbaikan integritas kondisi luka pasien memahami kondisi keluarga bahwa kondisi S:-
dengan iskemik kulit setelah dan perawatan luka luka pasien dan cara luka pasien berwarna O:
ditandai dengan ada dilakukan tindakan perawatan merah kehitaman dan - Terdapat luka
luka gangren pada keperawatan terdapat pus serta harus gangren pada kaki
kaki kanan yang selama 3 x 24 jam selalu dijaga kebersihan kanan
ditutup kasa, dengan kriteria luka dengan melakukan - Luka berwarna
keadaan luka evaluasi: perawatan luka setiap hari. merah kehitaman
berwarna merah - Keadaan luka - Terdapat pus
kehitaman, terdapat membaik 2) Lakukan perawatan 2) Untuk menjaga Jam 10.00 - Berbau
pus, dan berbau - Kulit tampak luka dengan PZ dan kebersihan luka dan Melakukan perawatan luka A: masalah belum
kemerahan ditutup kasa mencegah komplikasi dengan PZ + savlon lalu teratasi
- Pus berkurang lebih lanjut ditutup dengan kasa, P: intervensi 1
- Tidak berbau keadaan luka merah dihentikan. Intervensi
kehitaman, terdapat pus, 2,3,4 dilanjutkan
dan berbau.

3) Menjaga linen agar 3) Dengan menjaga linen Jam 08.00

tetap bersih, kering, agar tetap bersih, Mengganti linen pasien
 dan tidak mengkerut kering, dan tidak untuk menjaga agar linen
mengkerut agar tidak tetap bersih, kering dan
ada pada penekanan tidak mengkerut
beberapa bagian kulit

4) Observasi keadaan 4) Dapat membantu Jam 11.00

luka menilai tingkat Mengobservasi kondisi
keberhasilan dari tiap luka pasien
tindakan yang
diberikan kepada
pasien