1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 114120 Diagnosa Medis : General Weaknes Ikterut Pro Evaluasi
IDENTITA

Nama : Tn. “P” Jenis Kelamin : laki laki Umur : 22 tahun

S

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum menikah Pendidikan :Mahasiswa

Pekerjaan : Tidak bekerja Sumber informasi : Alamat : perumnas sudiang
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION

Keluhan Utama : lemas dan kuning pada mata

Riwayat Keluhan Utama : dialami sejak 2 hari yang lalu

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik  Tidak Baik, ... ... ...
PRIMER SURVEY

AIRWAY

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
N/A
Suara Nafas : vesikular
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 2

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION

Nadi :  Teraba  Tidak teraba

Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY
PRIMER SURVEY

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 3

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen 
... ... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:
KU lemah
SURVEY

ANAMNESA

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 4

Riwayat Penyakit Saat Ini : general weaknes pro ev

Alergi : tidak ada
Medikasi : tidak pernah
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hepatitis
Makan Minum Terakhir: makan 3 kali sehari minum
8 gelas perhari
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
TD :124/77 mmHg
N : 65x/i
S : 37°C
P : 20x/i

PEMERIKSAAN FISIK

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 5

Kepala dan Leher:

Inspeksi
=Kulit kepala bersih tidak ada benjolan, rambut hitam
dan lebat
Palpasi
= rambut halus dan tidak ada benjilan dan nyeri tekan
Dada:
Inspeksi
= bentuk dada normochest,
Palpasi
= tidak ada nyeri tekan
Perkusi
= resonan
Auskultasi
= frekwensi napas 20x/i, bunyi napas vesikular, tidak
ada bunyi napas tambahan
Abdomen:
Inspeksi
= tidak ada jaringan parut
Palpasi
= ada nyeri tekan
Perkusi ... ...
Auskultasi
= bising ususnormal,
Pelvis:
Inspeksi
= kulit tidak ada hernia .di penis tidak ada fimosis,
skrotum berjumlah 2 tidak ada hernia dan ruam
Palpasi
= penis tidak ada benjilan dan nyeri tekan , skrotum
berjumlah 2 dan tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi
= lengkap dan tidak ada kelainan
Palpasi
Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar
 6

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT SCAN ABDOMEN

Hasil :
1. HEPAR : bentuk,ukuran, densitas dalam batas
normal.tidak tampak dilatsi vesikulermaupun
duktusbiliarisintrahepatik: dinding tidak
menebal,tidak tampak lesi hipodens/hiperdens
payologictidak tampak batu intralumen
2. Lien : membesar( 10.80x8,14.05x45 cm),
homogen, tidak tampak massa
3. Pangkreas : besar dan bentuk serta densitas
parenkimnormal tidak tampak massa
4. Ginjal kanan/kiri: besar dan bentuk serta densitas
parenkim normal tidak tampak dilatasi
pelvocaliceal system , tidak tampak densitas batu
5. Vesica urineria : dinding tidak tampak menebal
dan tidak tampak densitas batu di dalamnya
6. Tidak tampak pembesaran kelnjar getah bening
paraorta abdominal dan parailiakak
7. Dinding loop usus yang tervisualisasi tampak baik
8. Tidak tampak echo cairan bebas intraperioneal
dan cavum pleura bilateral
KESAN
splenomegaly

Tanggal Pengkajian : 07-12-2023 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 21.15
Keterangan :
NAMA TERANG :

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 7

1. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Laboratorium

No Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan Ket

Pemeriksaan (Nilai Normal)

1. 07-12-2023 Hematologi lengkap

WBC 7.5 4-10

RBC 4.24 4.50-6.20

HB 12.1 13-17

HCT 36.8 40.1 – 51

MCV 86.8 79-92.2

MCH 28.5 25.6-32.2

MCHC 32.9 32.2-36.5

PLT 214 150-400

RDW-SD 46.9 37-54

RDW-CV 13.8 10-15

PDW 14 10-18

MPV 10.7 9-13

P-LCR 30.5 13-43

PCT 0.23 0.17-0.35

NEURTOFIL 68.7 50-70

LIMFOSIT 19.8 20-40

MIXED 11.5 1-15

NLR 3.4

GDS 95 <140

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 8

b. Radiologi
Kesan : Splenomegaly

2. TERAPI

Nama Obat Tehnik Pemberian Dosis Indikasi

Membantu memenuhi
Vitamin B
Oral 3X1 kebutuhan vitamin b
Compleks
complex

Hanya untuk kalangan

medis :rinitis
menahun,rinitis alergi
Cetirizine Oral 1X1
sensasional,konjungtivitis,
pluritus, ultikaria idiopati
kronis

Membatu memenuhi
kebutuhan vitamin dan
Pro Hepar Oral 2X1
mineral dalam tubuh dan
memelihara fungsi hati

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 9

1. Pasien mengatakan sering berkemih 1. Distensi kandung kemih, berkemih tidak

terutama pada malam hari dan biasanya
urinya menetes
2. Pasien mengeluh lemah, merasa tidak
nyaman setelah aktivitas
3. Pasien mengatakan merasa demam
tuntas,volume residu urin meningkat
2. Frekuensi jantung berubah dari kondisi
istirahat
3. Suhu tubuh 37,5°C

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Splenomegaly Gangguan eliminasi

urin berhubungan
Pasien mengatakan sering
dengan kelemahan
berkemih terutama pada malam Penekanan pada organ
otot pelvis (D.0040)
hari dan biasanya urinya menetes sekitar

DO :

Distensi kandung kemih, Ginjal dan saluran kemih

berkemih tidak tuntas, volume lainnya
residu urin meningkat, hasil

pemeriksaan CT-SCAN abdomen

Penurunan fungsi ginjal
di daptkan Splenomegaly

Hematuria,

dysuria,polakisuria

Gangguan eliminasi urine

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 10

2. DS: Penurunan/peningkatan Intoleransi aktivitas

mobilitas usus berhubungan dengan

Pasien mengeluh lemah, merasa
kelemahan (D.0066)
tidak nyaman setelah aktivitas

DO: Peningkatan asam lambung

Frekuensi jantung berubah dari

kondisi istirahat Anoreksia,mual,muntah

Lemah,lesu,pucat

Gangguan aktifitas

3. DS : Splenomegaly Hipertermia

berhubungan dengan
Pasien mengatakan merasa
peningkatan laju
demam Peningkatan infiltrasi sel
metabolism (D.0130)
DO : sel fagosit dan sel sel

neutrophil
TD :124/77 mmHg
N : 65x/i
S: 37,5°C
P : 20x/i Bleder ke sistemik

Reaksi endogen pirogen

Mempengaruhi pusat

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 11

thermostat di hipotalamus

Peningkatan suhu tubuh

Hipertermia

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 12

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan kelemahan otot pelvis (D.0040)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0066)

3. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolism (D.0130)

Diagnosa Keperawatan Wakt Implementasi Waktu Evaluasi

u

Gangguan eliminasi urin 22.30
berhubungan dengan
kelemahan otot pelvis
(D.0040)
1. Identifikasi tanda dan gejala retensi urin 13.40 S:
Hasil : sering ingin buang air kecil, rasa tidak puas
Pasien mengatakan sering berkemih
detelah berkemih
terutama pada malam hari dan
2. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi urin
biasanya urinya menetes
Hasil : splenomegaly
3. Monitor eliminasi urin O:
Hasil : sering BAK
Distensi kandung kemih, berkemih
4. Catat waktu dan haluan berkemih
tidak tuntas, volume residu urin
Hasil : paling sering pada malam hari
meningkat, hasil pemeriksaan CT-
5. Batasi asupan cairan
SCAN abdomen di daptkan
Hasil : sudah di anjurkan untuk minumsedikit
Splenomegaly
6. Ambil sampel urin tengan/kultur
Hasil : sudah di ambul sampel urin

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 13

7. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih A:

Hasil : sudah di berikan pendidikan kesehatan
Masalah belum teratasi
tentang ISK
8. Ajarkan mengambil spesimen urin P:
Hasil : sudah di ajarkan mengambil spesimen urin
Pertahankan intervensi
9. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot otot
berkemih
Hasil : sudah di ajarkan latihan penguatan otot
berkemih
10. Anjurkan mengurangi minum menjekang tidur
Hasil : sudah di batasi minum sebelum tidur
11. Kolaborasi pemberian obat supositoria uretra jika
perlu

Hasil belum ada interuksi dokter

Intoleransi aktivitas 22.40 Manajemen energi (I.05178) 14.00 S:

1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan Pasien mengeluh lemah, merasa tidak
berhubungan dengan
kelemahan nyaman setelah aktivitas
kelemahan (D.0066)
Hasil : splenomegaly O:
2. Monitor kelemahan fisik dan emosional Frekuensi jantung berubah dari kondisi
Hasil : pasien berbaring istirahat
3. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama A:

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 14

melakukan aktifvitas Masalah belum teratasi

Hasil : lokasi di perut bagian atas P:
4. Lakukan latihan gerak aktif/pasif Pertahankan intervensi
Hasil : sudah di lakukan ROM
5. Berikan aktifitas ditraksi yang menenangkan
Hasil : sudah diberikan
6. Anjurkan tirah baring
Hasil : sudah di berbaring di tempat tidur
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Hasil : pasien melakukan aktifitas secara bertahap
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Hasil : ahli gizi sudah membuatkan kebutuhan pasien

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar

 15

Hipertermia berhubungan 23.00 Manajemen hipertermia (I.15506) 14.10 S:

1. Identifikasi penyebab hipertermia Pasien mengatakan merasa demam
dengan peningkatan laju
Hasil : splenomegaly O:
metabolism (D.0130)
2. Monitor suhu tubuh TD :124/77 mmHg
Hasil : 37,5°C N : 65x/i
3. Sediakan lingkungan yang dingin S: 37,5°C
Hasil : ac sudah di nyalakan P : 20x/i
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian A:
Hasil : pasien sudah melonggarkan pakaian Masalah belum teratasi
5. Berikan cairan oral P:
Hasil : pasein meminum air putih Pertahankan intervensi
6. Lakukan pendinginan eksternal (kompres)
Hasil :keluarga pasien mengompres pasien
7. Amjurkan tirah baring
Hasil : pasien sudah berbaring
8. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
Hasil : pasien sudah di infus

Program Studi S1 Keperawatan STIKES Nani Hasanuddin Makassar