Mata kuliah : Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif

Dosen : Wa Mina La Isa, S.Kep.Ns.,M.Kep

KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

(MENINGITIS)

OLEH KELOMPOK 5

Ardul Rumuar (NH0116004) Jusma (NH0119030)

Anjas Yuan Prawira L. (NH0119011) Maria Anastasya M (NH0119036)

Ika Dewi Lestari (NH0119024) Muh Chandra Adhitya (NH0119039)

Julia Mangera (NH0119029) Ninin Wulan Sari (NH0119041)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

STIKES NANI HASANUDDIN

MAKASSAR

2020

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat, Taufik dan
Inayah kepada semua hambaNya. Salawat dan salam selalu tercurah kepada
junjungan kita Nabi Muhammad saw beserta keluarga, sahabat dan kerabat beliau
hingga akhir jaman. Alhamdulillah karena berkat Rahmat Allah-lah kami dapat
menyelesaikan penulisan makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan
Meningitis” sebagai tugas Mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif..

Ucapan terima kasih tak lupa kami kepada dosen pengajar kami ibu Wa
Mina La Isa, S.Kep.Ns.,M.Kep dan teman-teman yang telah memberikan
dukungan dalam menyelesaikan makalah ini.

Penulis menyadari adanya kekurangan dan kesalahan dalam makalah ini,

oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat kami harapkan demi
kesempurnaan makalah ini. Akhirnya kami hanya berharap semoga makalah ini
dapat memberikan manfaat dan menambah wawasan bagi kita semua, khususnya
di bidang Keperawatan.

Penulis

KELOMPOK 5

2
 BAB I
KONSEP MEDIS

A. Definisi

Otak dan medulla spinalis di lindungi oleh lapisan atau selaput

yang di sebut menigen. Peradangan pada menigen khususnya pada bagian
araknoid dan plameter (leptomeningens) di sebut meningitis. Peradangan
pada bagian durameter di sebut pakimenigen.meningitis dapat di sebabkan
karena bakteri,virus,jamur atau karena toksin.namun demikian sebagian
besar meningitis di sebabkan bakteri.meningitis adalah peradangan pada
menigen yaitu membrane yang melapisi otak dan medulla spinalis
(tarwowto,2013).

Meningitis adalah inflamasi yang terjadi pada menigen otak dan

medulla spinalis.gangguan ini biasanya merupakan komplikasi bakteri
(infeksi sekunder) seperti sinusiotis,otitis media,pneumonia,edokarditis
atau osteomielitis.meningitis bacterial adalah inflamasi arakhnoid dan
piameter yang mengenai CSS,meningeotis juga bisa di sebut
leptomeningitis adalah infeksi selaput araknoid dan CSS did ala ruangan
subarakahnoid (Lippincott wikins.2012)

B. Etiologi
Widagdo, dkk(2013), mengatakan meningitis dapat di sebabkan oleh
berbagai macam organism: haemophilus influenza,neisseria meningitis
(meningococus),diplococus pneumonia,streptococcus group
A,pseudomonas, memiliki kondisi predisposisi seperti: fraktur
tengkorak,infeksi, pembedahan otak atau spinal,di mana akan
meningkatkan terjadinya meningitis.
a. Meningitis bakteri
Organism yang paling sering pada meningitis bakteri
adalah:haemophilus influenza,streptococcus pneumonia,neisseria
meningitis,dan staphyloococccus aureus,protein di dalam bakteri sebgai

3
 benda asing dan dapat menimbulkan peradangan.
neutropil,monosit,limfosit dan yang lainya merupakan sel-sel sebagai
respon peradangan.eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang
di bentuk di ruang subaraknoid.penumpakan di dalam cairan
serebrospinal akan menyebabkan cairan menjadi kental sehingga dapat
menggangu aliran screbrospinal di sekitar otak dan dapat menimbulkan
hidrosefalus.penambahan eksudet di dalam ruang subraknoid dapat
menimbulkan peradangan lebih lanjut dan peningkatan tekanan
intracranial.eksudat akan mengendap di otak dan saraf-saraf cranial dan
spinal.
b. Meningitis virus
Tipe meningitis ini sering di sebut sebagai aseptic
meningitis.meningitis ini terjadi sebagai akibat dari berbagai macam
penyakit virus yang meliputi measles,mumps,herpes simplex dan
herpes zoster.pembentukan eskudat pada umumnya terjadi di atas
kotteks serebral,substansi putih dan menigens.kerentanan jaringan otak
terhadap berbagai macam virus tergantung pada tipe sel yang di
pengaruhi.virus herpes simplex mmerubah metabolism sel,yang mana
secara cepat menyebabkan perubahan produksi enzim atau
neurotranmiter yang menyebabkan disfungsi dari sel dan kemungkinan
kelainan neurlogi
Nurarif dan kusuma(2016),mengatakan penyebab meningitisada 2
yaitu:
1) Pada oranng dewasa,bakteri penyebab terssering adalah dipiococus
pneumonia dan neiseria meningitis,stafilokokus,dan gram negative
2) Pada anak-anak bakteri tersering adalah hemophylus
influenza,naiseria meningitis dan diplococcus pneumonia.
C. Tanda dan gejala
Menurut wong,dkk (2010),menifestasi klinis meningitis antara lain:
1. Meningitis bakteri
a. Neonates:tanda-tanfa spesifik

4
 1) Sangat sulit menegakkan dignosisis
2) Pada saat lahir terlihat sehat tetapi dalam beberapa hari mulai
3) terlihat dan menunjukkan perilaku yang buruk
4) Menolak pemberian susu/makan
5) Kemampuan menghisap buruk
6) Diare
7) Tonus otot buruk
8) Penurunan gerakan
9) Fontanela yang penuh,tegang dan menonjol dapat terlihat pada
akhir perjalanannya penyakit
10) Leher biasanya lemas (supel)
b. Neonates :tanda-tanda non spesifik
1) Hipotermia atau demam (tergantung maturitas bayi)
2) Ikterus
3) Iritabilitis
4) Mengantuk
5) Kejang
6) Pernapasan ireguler atau apnea
7) Sianosis
8) Penurunan berat badan
c. Bayi dan anak yang masih kecil
1) Demam
2) Pemberian makan buruk
3) Vomitus
4) Iribilitas yang nyata
5) Serang kejang (sering disertai dengan tangisan bernada tinggi)
6) Fontanela menonjol
7) Kaku kuduk dapat terjadi atau tidak terjadi
8) Tanda brudzinski dan kering tidak membantu dalam
penegakkan diagnosis
d. Anak-anak dan remaja

5
 1) Demam
2) Menggigil
3) Sakit kepala
4) Vomitus
5) Perubahan sensorik
6) Kejang
7) Iritabilitas
8) Agitasi
9) Dapat terjadi fotoforbia,delirium,halusinasi,perilaku
agresif,mengantuk,stupor,koma dan kaku kuduk
10) Dapat berlanjut menjadi opistonus
11) Tanda kernig dan brudzinski positif
12) Ruam ptikie atau purpurik (infeksi meningokokus),khusus nya
jika di serati dengan keadaan mirip syok
13) Telinga mengeluarkan secret yang kronis (meningitis
pneumokokus).
D. Patofisiologi
Otak dan medulla spinalis di lindungi oleh tiga lapisan menigen
yaitu pada bagian paling luar adalah duramater,bagian tengah araknoid dan
bagian dalam piameter.cairan serebrospinalis merupakan bagian dari otak
yang berada dalam ruang subaranoid yang di hasilkan dalam fleksus
choroid yang kemudian di alirkan melalui sistem ventrikal.
Mikroorganisme dapat masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui
beberapa cara misalnya hematogen (paling banyak),trauma kepala yang
dapat tembus pada CSF dan arena lingkungan.invasi akteri pada menigen
mengakibatkan respon peradangan.netropil bergerak ke ruang subaraknoid
untuk memfagosit bakteri menghasilkan eksusdat dalam ruang
subaraknoid..eksudat ini yang dapat menimbulkan bendungan pada ruang
subarknoid yang pada akhirnya dapat menimbulkan bendungan
hidrosepalus.eksudat yang terkumpul juga akan berpengaruh terhadap

6
 saraf-saraf cranial dan parifer.makin bertambahnya eksudat dapat
meningkatkan tekanan intracranial (Tarwoto,2013)
Otak dan medulla spinalis di lindungi oleh lapis meningitis: dura
mater,araknoid dan piameter.CSF diproduksi di dalam fleksus kororid
ventrikel yang mengalir melalui ruang subaraknoid di dalam system
ventrikel dan sekitar otak dan medulla spinalis.eksudat dapat menyumbat
aliran normal cairan serebropinal dan menimbulkan hodrosefalus
(widagdo,dkk 2013)
E. Komplikasi
Penyakit- penyakit yang dapat terjadi akibat dari komplikasi meningitis
antara lain:
1. Thrombosis vena cerebral,yang menyebabkan kejang,koma,atau
kelumpuhan.
2. Efusi atau abses subdural,yaitu penumpukan cairan di ruangan
subdural karena adanya infeksi karena kuman.
3. Hidrosefalus, yaitu pertumbuhan lingkaran kepala yang cepat dan
abnormal yang di sebabkan oleh penyumbatan cairan serebopinalis.
4. Ensefalitis,yaitu radang pada otak
5. Abses otak,terjadi karena radang yang berisi pus atau nanah di otak
6. Arteritis pembuluh darah otak,yang dapat mengakibatkan kematian
pada jaringan otak.
7. Kehilangan pendengaran dapat terjadi karena radang langsung saluran
pendengaran
8. Gangguan perkembangan mental dan intelegengsi karena adanya
retardasi mental yang mengakibatkan
F. Manifestasi klinis
Keluahn pertama biasanya nyeri kepala,rasa nyeri ini dapat menjalar ke
tengkuk dan punggung.tengkuk menjadi kaku.kaku kuduk di sebabkan oleh
mengejangnya otot-otot ekstensor tenkuk.bila hebat,terjadi
opistotonus.yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan
punggung dalam sikap hiperekstensi.kesadaran menurun.tanda kernig dan

7
brudzinsky positif.gejala meningitis di akibatkan dari infeksi dan
peningkatan TIK
1. Sakit kepala dan demam adalah gejala awal yang sering.sakit kepala di
hubungkan dengan meningitis yang selalu berat dan sebagai akibat
iritasi meningen.demam umumnya ada dan tetap tinggi selama
perjalanan penyakit.
2. Perubahan pada tingkat kesadaran di hubungkan dengan meningitis
bakteri.disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal
adanya penyakit individu terhadap proses fisiologik.manifestasi
perilaku juga umum terjadi.sesuai perkembangan penyakit,dapat
terjjadi letargik,tidak response,dan koma
3. Iritasi menigen mengakibatkan sejumlah tanda yang mudah di kenali
yang umumnya terlihat pada semua tipe meningitis.
4. Rigiditas nukal(kaku leher) adalah tanda awal adanya upaya untuk
flekasi kepala mengalamii kesukaran karena adanya spasme otot otot
leher.fleksinpaksaaan menyebabkan nyeri berat
5. Tanda kerning positif:ketika pasien di baringkan dengan paha dalam
keadaan fleksi kea rah abdomen,kaki tidak dapat di ekstensikan
sempurna.
6. Tanda brudsinzky:bila leher di fleksiikan,maka di hasilkan fleksi lutut
dan pinggul; bila di lakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada
salah satu sisi,maka gerakan yang sama terlihat pada sisi ekstremitas
yang berlawanan.
7. Demikian pula alasan yang tidak di ketahui,pasien ini mengeluh
mengalami fotofobia atau sensitive yang berlebihan terhadap cahaya.
8. Kejang dan peningkatan TIK juga berhubungan dengan
meningitis.kejang terjadi sekunder akibat eksudet purulen dan edema
serebral terdiri dari perubahan karakteristik tanda tanda vital
(melebarnya tekanan pulse dan bradikardia),pernafasan tidak
teratur,sakit kepala muntah,dan penusrunan tingkat kesadaran.

8
 9. Adanya ruam merupakan salah satu cirri yang menyolok pada
meningitis meningokokal (neiseria meningitis).sekitar dari semua
pasien dengan tipe meningitis mengembangkan lesi-lesi purpura
asmpai ekimosis pada daerah yang luas
10. Infeksi fulminating terjadi pada sekitar 10% dengan meningitis
meningiokokkus,dengan tanda-tanda septicemia;demam tinggi yang
tiba-tiba muncul,lesi purpura yang menyebar (sekitar wajah dan
ekstremitas),syok tanda-tanda koagolupati intravaskuler diseminati
(KID. Kematian mungkin terjadi dalam beberapa jam setelah serangan
infeksi.
11. Organism penyebab infeksi selalu dapat di identifikasi melalui biakan
kuman ada cairan serebrosinal dan darah counter immune electroesis
(CIE) digunakan secara luas untuk mendeteksi antigen bakteri ada
cairan tubuh,umumnya cairan serebrosnal dan urine.
G. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaaan ransangan meningeal
a) Pemeriksaan kaku kuduk
Pasien berbaring terlentang dan dilakukan pergerakan pasif
berupa fleksi dan rotasi kepala. Tanda kaku kuduk positif atau
negatif bila didapatkan kekakuan dan tahanan pada pergerakan
neksi kepala disertai rasa nyeri dan spasme otot. Dagu tidak dapat
disentuhkan kedada dan juga didapatkan tahanan pada hiperekstensi
dan rotasi kepala. (Harsono. 2007).
b) Pemeriksaan Tanda Kernig
Pasien berbaring terlentang, tangan diangkat dan dilakukan
neksi pada panggul kemudian ekstensi tungkai bawah pada sendi
lutut sejauh mungkin tanpa rasa nyeri. Tanda kernig positifatau
negatif bila ekstensi sendi lutut tidak mencapai sudut 135 ( kaki
tidak dapat diekstensi sempuma) disertai spasme otot pada biasanya
diikuti rasa nyeri. (Nursalam. 2013).
c) Pemeriksaan Tanda Brudzinski I (Brudzinski Leher)

9
 Pasien berbaring terlentang dan pemeriksaan meleteakkan
tangan kirinya dibawah kepala dan tangan kanan diatas dada pasien
kemudian dilakukan fleksi kepada dengan cepat kearah dada sejauh
mungkin. Tanda brudzinski I positif atau negatif bila pada
pemeriksaan terjadi fleksi involunter pada leher. (Nursalam.2013).
d) Pemeriksaan tanda Brudzinski Il (Brudzinski kontra lateral
tungkai)
Pasien terbaring terlentang dan dilakukan fleksi pasif Paha
pada sendi panggul (seperti pada pemeriksaan kernig). Tanda
brudzinski Il positif atau negatif bila pada pemeriksaa terjadi neksi
involunter pada sendi panggul dan lutut kontralateral. (Harsono.
2007)
2. Pemeriksaan penunjang meningitis
a) Pemeriksaan cairan serebrospinalis Berdasarkan perubahan yang
terjadi pada cairan otak, mengitis, dibagi menjadi dua golongan
yaitu meningitis serosa dan meningitis purulenta.
 Pada meningitis purulenta, diagnosa diperkuat dengan hasil
positif pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop dan
hasil biakan. Pada pemeriksaan diperoleh hasil cairan
serebrospinal yang keruh karena mengandung pus (nanah)
yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati,
serta jaringan yang mati dan bakteri.
 Pada meningitis serosa, dipemleh hasil pemeriksaan cairan
serebrospinal yang jernih meskipun mengandung sel dan
jumlah protein yang meninggi.
H. Penatalaksanaan medis
Terapi konservatif / Medikal
1. Terapi Antibiotik Pemilihan obat-obatan antibiotika, hams terlebih
dahulu dilakukan kultur darah dan lumbal punksi guna pemberian
antibiotika disesuaikan dengan kuman penyebab. Berikut ini pilihan
antibiotika atas dasar umur:

10
 Pemilihan antimikrobial pada meningitis otogenik tergantung
pada pemilihan antibiotika yang dapat menembus sawar darah otak,
bakteri penyebab setta perubahan dari sumber dasar infeksi.
Bakteriologikal dan respon gejala klinis kemungkinan akan menjadi
lambat, dan pengobatan akan dilanjutkan paling sedikit 14 hari setelah
hasil kultur CSF akan menjadi negatif.

Penatalaksanaan medis lebih bersifat mengatasi etiologi dan

perawat perlu menyesuaikan dengan standar pengobatan sesuai tempat
bekerja yang berguna sebagai bahan kolaborasi dengan tim medis.
Secara ringkas penatalaksanaan pengobatan meningitis meliputi:
Pemberian antibiotic yang mampu melewati barier darah otak ke
ruang subarachnoid dalam konsentrasi yang cukup untuk
menghentikan perkembangbiakan bakteri. Bausanya menggunakan
sefaloposforin generasi keempat atau sesuai dengan hasil uji resistensi
antibiotic agar pemberian antimikroba lebih efektifdigunakan.

Obat anti infeksi (meningitis tuberkolosa):

a) Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24 jam, oral, 2x sehari maksimal 500

mg selama I setengah tahun
b) Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24 jam, oral, I x sehari selama I
tahun.
c) Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24jam, 1M, 1-2 x sehari
selama 3 bulan.

Obat anti-infeksi (meningitis bakterial):

a) Sefalosporin generasi ketiga

b) Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24 jam IV, 4-6 x sehari
c) Klorafenikol 50 mg/kgBB/24 jam IV 4 x sehari.

Pengobatan simtomatis:

11
 a) Antikonvulsi, Diazepam IV; mgkgBB/dosis, atau rectal:
mg/kgBB, atau fenitoin 5 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari atau
Fenobarbital 5-7 mWkgBB/24 jam, 3 x sehari.
b) Antipiretik: parasetamol/asam salisilat 10 mg/kgBB/dosis.
c) Antiedema serebri: Diuretikosmotik (seperti manitol) dapat
digunakan untuk mengobati edema serebri.
d) Pemenuhan oksigenasi dengan 02.
e) Pemenuhan hidrasi atau pencegahan syok hipovolemik:
pemberian tambahan volume cairan intravena

2. Kortikosteroid

Efek anti inflamasi dari terapi steroid dapat menurunkan

edema serebri, mengurangi tekanan intrakranial, akan tetapi
pemberian steroid dapat menurunkan penetrasi antibiotika kedalam
abses dan dapat memperlambat pengkapsulan abses, oleh karena itu
penggunaan secara rutin tidak dianjurkan. Oleh karena itu
kortikosteroid sebaiknya hanya digunakan untuk tujuan mengurangi
efek masa atau edema pada herniasi yang mengancam dan
menimbukan defisit neurologik fokal.

3. Terapi Operatif

Penanganan vokal infeksi dengan tindakan operatif

mastoidektomi. Pendekatan mastoidektomi harus dapat menjamin
eradekasi seluruh jaringan patologik dimastoid. Maka sering
diperlukan mastoidektomi radikal. Tujuan operasi ini adalah untuk
memaparkan dan mengeksplorasi seluruh jalan yang mungkin
digunakan oleh invasi bakteti. Selain itu juga dapat dilakukan
tindakan trombektomi, jugular vein ligation,perisinual dan cerebellar
abcess drainage yang diikuti antibiotika broad spectrum dan obat-
obatan yang mengurangi edema otak yang tentunya akan
memeberikan outcome yang baik pada penderita komplikasi

12
 intrakranial dari otitis media. (Majalah Kedokteran Nusantara
Vol.3.2006)

I. Penatalaksanaan perawat

Masalah yang perlu diperhatikan pada pasien dengan meningitis

adalah gangguan kesadaran, resiko terjadi komplikasi, gangguan rasa
aman dan nyaman serta kurangnya pengetahuan orang tua mengenai
penyakit.

1. Gangguan kesadaran
Pasien meningitis yang mengalami koma memerlukan
pengawasan tanda- tanda vital secara cermat karena pernapasannya
sering cheyne-Stokes sehingg terdapat gangguan 02. Untuk
membantu pemasukan 02perlu diberikan oksigen yaitu 1-2 liter/
menit. Selain itu pasien koma juga mengalami inkontinensia urine
maka perlu di pasang penampung urine. Kebersihan kulit perlu di
perhatiakn terutama sekitar genitalia dan bagian tubuh yang
tertekan. Oleh karena itu jika akan memasang kateter urine harus
konsultasi dahulu dengan dokter. Buat catatan khusus jika belum
ada catatan perawatan untuk mencatat hasil observasi pasien.
2. Resiko terjadi komplikasi
Dehidrasi asidosis dapat terjadi pada pasien, oleh sebab itu
untuk memenuhi kebutuhan pasien perlu dilakukan pemasangan
sonde tetapi untuk kebutuhan elektroloit tidak akan cukup. Bila
terjadi dehidrasi cairan yang di berikan biasanya glukosa 10 0/0 dan
NACI 0,9% dalam perbandingan 3:1. Pengawasan tetesan perlu
dilakukan secara cermat dan setiap mengganti cairan harus dicatat
pada pukul berapa agar mudah diketahui untuk memperhitungkan
kecukupan cairan atau tidak.
3. Gangguan rasa aman dan nyaman
Gangguan aman dan nyaman perlu diperhatikan dengan
selalu bersikap lembut (jangan berpikir bahwa pasien koma tidak

13
 akan tahu). Salah satu kesalahan yang sering terjadi ialah
membaringkan pasien tersebut menghadap cahaya matahari,
sedangkan pasien koma matanya selalu terbuka. Untuk
menghindarkan silau yang terus menerus jangan baringkan pasien
kearah jendela. Untuk pasien yang akan melakukan tindakan, ajak
lah pasien berbicara sewaktu melakukan tindakan tersebut
walaupun pasien tidak sadar (Ngastiyah, 2012).
4. Penatalaksanaan kejang
a) Airway
1. Baringkan pasien ditempat yang rata, kepala dimiringkan dan
pasangkan sudip Iidah yang telah dibungkus kasa atau bila ada
guedel lebih baik.
2. Singkirkan benda-benda yang ada disekitar pasien, lepaskan
pakaian yang mengganggu pernapasan
3. berikan 02 boleh sampai 4 L/ mnt.

b) Breathing

1. Isap lendir sampai bersih

c) Circulation

1. Bila suhu tinggi lakukan kompres hangat secara intensif.

2. Setelah pasien bangun dan sadar berikan minum hangat
( berbeda dengan pasien tetanus yang jika kejang tetap sadar).

14
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA MENINGITIS

Tanggal MRS : 01 November 2021

Jam Masuk : 22.00 WITA

Tanggal Pengkajian : 03 November 2021

No. RM : 40.022

Jam Pengkajian : 08.00 WITA

Diagnosa Masuk : Meningitis TB

A. PENGKAJIAN
1. DENTITAS

Nama Pasien : An. C

Penanggung jawab biaya : Orang Tua

Tanggal lahir : 11 Agustus 2014

Suku Bangsa : Bugis

Alamat : Makassar

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a. Keluhan Utama : Ayah pasien mengatakan anaknya kejang seluruh
tubuh dan anak mengalami penurunan kesadaran setelah kerjang
selama 6 jam sebelum masuk di RS. Kejang berhenti setelah

15
 diberikan diazepam secara injeksi.
b. Keluhan Penyakit Sekarang : Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 05 November 2021 pukul 14.30 WIB. Ayah pasien
mengatakan anaknya masih mengalami penurunan kesadaran,
demam, kejang (-), anak batuk berdahak, refleks batuk lemah,
tampak sesak, tidak bisa bicara dan hanya mengerang.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu : Ayah pasien mengatakan anaknya
sering mengeluh sakit kepala yang hilang timbul, kemudian di
belikan obat di warung namun sakit kepala tidak hilang, pasien juga
mengalami demam selama 2 minggu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ayah pasien mengatakan anaknya
memiliki riwayat kontak dengan penderita Tb (saudara laki-laki
ayah), menderita Tb selama 2,5 tahun dan sudah mendapat obat
OAT, Riwayat trauma kepala pada anak (-), riwayat keluar cairan
dari telinga (-) dan anak tidak mengalami batuk pilek. Anak tidak
memiliki riwayat kejang dengan atau tanpa demam.
3. GENOGRAM

Ket :

16
 : Laki-laki

: Perempuan
`
`
: Klien
`
: Garis Perkawinan
`
`
: Garis Keturunan
`
: Garis Serumah
`
`
4. Status Fungsional/Aktivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks
`
`
No Fungsi Sko Uraian Nilai Skor
`
r
`
1. Mengendalikan 0 Tak
`
rangsang defekasi terkendali/tak
`
(BAB) teratur
`
` (perlu
` pencahar)
` 1 Kadang- 1

` kadang tak
` terkendali
2 Mandiri
`
2.` Mengendalikan 0 Tak
` rangsang terkendali/paka
` i kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-
`
kadang tak
`
terkendali (1
`
`
x 24 jam)

`
`
`
` 17
 `
`
`
`
`
`
` 2 Mandiri 2

3.` Membersihkan diri 0 Butuh

` (cuci muka, sisir pertolonga
` rambut, sikat gigi) n orang
` lain
` 1 Mandiri 1

`
`
4. Penggunaan jamban, 0 Tergantung
`
masuk dan keluar pertolonga
`
(melepaskan, n orang
`
memakai celana, lain
`
1 Perlu
membersihkan,
`
pertolonga
`
menyiram)
n pada
`
beberapa
`
kegiatan
`
tetapi dapat
`
mengerjaka
`
n sendiri
`
kegiatan
`
yang lain
`
2 Mandiri 2
`
`

5.` Makan 0 Tidak

` mampu
`
` 1 Perlu
`
ditolong
`
memotong
`
makanan
`
`
`
`
18
`
 `
`
`
`
`
` 2 Mandiri 2
`
`
6.` Berubah sikap 0 Tidak
` dari berbaring mampu
` ke duduk
` 1 Perlu
` banyak
` bantuan
` untuk bisa
` duduk (2
` orang)
2 Bantuan
`
(2
`
`
orang)
3 Mandiri 3
`
`

7.` Berpindah/berjalan 0 Tidak

`
mampu
`
` 1 Bisa
` (pindah)
` dengan
` kursi roda
` 2 Berjalan
` dengan
` bantuan 1
` orang
3 Mandiri 3
`
`
`
`
`
`
`
` 19
 `
`
`
`
`
`
8.` Memakai baju 0 Tidak

` mampu

`
1 Sebagian
`
dibantu
`
(misalnya
`
mengancin
`
g baju)
`
2 Mandiri 2
`
`

`9.
` Naik turun tangga 0 Tidak
` mampu
`
` 1 Butuh
` pertolonga
` n
`
2 Mandiri 2

`
`
10. Mandi 0 Tergantung
`
orang lain
`
`
1 Mandiri 1
`
`
` Total skor
`
`
Kategori
` tingkat ketergantungan pasien: ...............................
`
Keterangan:
`
`
20` = Mandiri
`
`
`
20
`
 `
`
`
`
`
`
`

12` – 19 = Ketergantungan ringan

`
`
9 – 11 = Ketergantungan sedang
`
`

5 –` 8 = Ketergantungan berat
`
`
0 – 4 = Ketergantungan total
`
5. PEMERIKSAAN
` FISIK
Kesadaran
` : Samnolen
Tanda
` –tanda Vital :
Suhu
` : 37,8 C
Pernapasan
` :30 x/m
Nadi
` : 87 x/m
`
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
`
a. Kepala : Normal
`
Kebersihan : Bersih
`
b. ` Mata : Simetris
`Sklera : Tidak
` Kongjuntiva : Tidak
` Reflek Cahaya : Positif
` Palbebra : Tidak
` Pupil : Isokor
`
c. Hidung
`
Letak : Simetri
`
Pernapasan cuping hidung : Tidak
`
Kebersihan : Bersih
`
Data lain : Terpasang NGT serta O2 binasal kanul konsentrasi 2L/i
`
`
`
`
` 21
d. Mulut : Warna bibir merah muda, mukosa bibir kering dan pecah-pecah
Kebersihan rongga mulut : Tidak

e. Telinga
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Posisi Puncak Pina : sejajar kantus mata
Pemeriksaan pendengaran : Baik
Data lain : Telinga tampak bersih, tidak ada sekret keluar cairan

f. Leher : pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada

g. Dada :
Toraks Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan terdapat tarikan dinding
dada
Auskultasi : Bronkial dan Ronkhi
Palpasi : Premitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor
Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Auskultasi : Pekak
Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC 5

h. Abdomen Inspeksi : Tidak ada asites

Auskultasi : Bising Usus (+) dan normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hepar dan limfa tidak teraba
Perkusi : Timpani

i. Kulit : Turgor : Kembali cepat

Kelembaban : Lembab
Warna : Pucat
Data lain : Terdapat ruam kemerahan di seluruh tubuh

j. Ekstermitas Atas :
Capillary refill : < 3 detik

22
 Data lain yang ditemukan : terpasang infus pada ekstermitas kanan, otot
kaku

k. Ektermitas Bawah : Ekstensi abnormal, otot kaku dan spastik

l. Genitalia dan Anus : Labia Minora & Mayora : Normal
Kebersihan : Bersih

m. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

1) Aktivitas dan Istirahat
 Siang
Pola Tidur : Teratur
Jumlah jam tidur : 2 jam/hari
Tidak ada masalah

 Malam
Pola Tidur : Tidak Teratur
Jumlah jam tidur : 7 jam/hari
Masalah : Anak sering terbangun tanpa tahu apa penyebabnya

2) Eleminasi BAK : Frek 3-4 x/hari jumlah 1000 Warna jernih

Tidak ada masalah
BAB : Frek 1-2 x/hari jumlah 800 Warna kuning Konsistensi lunak
Tidak ada masalah

B. Analisa Data
No Data Diagnosa Etiologi
Keperawatan
1. DS : Resiko
ketidakefektifan
- Keluarga
perfusi jaringan
mengatakan anaknya
serebral
demam dan batuk
berdahak.
- Keluarga

23
 mengatakan anaknya
tidak mampu bicara
dan hanya
mengerang.
DO :

- GCS 9 (E4V2M3)
- Badan teraba panas
- TTV
S : 37,8 C
TD : 110/70 mmHg
N : 87 x/i
P : 30 x/i
2. DS : Ketidakefektifan
bersihan jalan
- Keluarga
napas
mengatakan anaknya
batuk berdahak.
- Keluarga
mengatakan regleks
batuk lemah dan
tampak sesak.
DO :

- Terdapat tarikan
dinding dada
- Saat auskultasi
terdengar bronkai
dan ronkhi.
3. DS : Hipertermia

- Keluarga
mengatakan anak
demam dan

24
 badannya panas.
DO :

- Kulit pasien teraba

panas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
proses inflamasi di selaput otak.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sekret di jalan napas.
3. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme.
D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Noc Nic
o
1. Resiko Setelah dilakukan intervensi 1. Periksa mulut,
ketidakefektifan selama 1x 24 jam, hidung, dan
perfusi jaringan diharapkan dengan kriteria sekret trakea.
serebral hasil : 2. Pertahankan
jalan napas
1. Mempertahankan
yang paten.
tekanan intrakranial
3. Monitor
2. Tekanan darah
adanya
dalam rentang
kebingungan,
normal
perubahan
3. Tidak ada nyeri
pikiran,
kepala
keluhan pusing,
4. Tidak ada muntah
pingsan.
5. Memonitor tingkat
4. Monitor tanda-
kesadaran
tanda vital.
5. Monitor

25
 tekanan perfusi
serebral
6. Monitor
jumlah, nilai
dan
karakteristik
pengeluaran
cairan
serebrispinal
(CSF)
7. Monitor
kualitas dari
nadi
8. Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan.
2. Ketidakefektifa Setelah dilakukan intervensi 1. Pastikan
n bersihan jalan selama 1x24 jam diharapkan kebutuhan oral
napas kepatenan jalan napas suctioning
normal, dengan kriteria 2. Auskultasi
hasil : suara nafas
sebelum dan
1. Frekuensi
sesudah
pernapasan normal
suctioning
2. Irama pernapasan
3. Buka jalan
teratur
nafas
3. Kemampuan untuk
4. Posisikan
mengeluarkan sekret
pasien untuk
4. Tidak menggunakan
memaksimalka
alat bantu
n ventilasi.
pernafasan

26
 5. Pasien tidak 5. Bantu pasien
mengalami batuk untuk mengatur
posisi duduk
6. Dorong pasien
untuk
melakukan
latihan nafas
dalam
7. Monitor TD,
nadi, suhu, dan
RR
8. Catat adanya
fluktuasi
tekanan darah
3. Hipertermia Setelah dilakukan intervensi 1. Pantau suhu
1x24 jam diharapkan dan tanda-
hipertermia teratasi, dengan tanda vital
kriteria hasil : lainnya
2. Monitor warna
1. Suhu tubuh dalam
kulit dan suhu
rentang normal
3. Monitor asupan
2. Nadi dan RR dalam
dan keluaran,
rentang normal
sadari
3. Tidak ada
perubahan
perubahan warna
kehilangan
kulit dan tidak ada
cairan yang tak
pusing, merasa
dirasakan
nyaman
4. Monitor suhu
paling tidak
setiap 2 jam
sesuai

27
 kebutuhan
5. Monitor dan
laporkan
adanya tanda
dan gejala
hipotermia dan
hipertermia
6. Tingkatkan
intake cairan
dan nutrisi
adekuat
7. Pertahankan
jalan napas
8. Balikkan padan
pasien ke satu
sisi
9. Longgarkan
pakaian

E. Implementasi Dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Keperawatan Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
Resiko 1. Mengatur posisi S : Pasien
ketidakefektifan kepala hiperkestensi Mengatakan nyeri
perfusi jaringan 30 berkurang.
serebral 2. Memberikan O2 O : Pasien tampak
binasal kanul 2 lebih tenang
liter/i, memonitor TD : 120/70
alirannya N: 88x/m

28
 3. Mengukur dan R: 24x/m
memonitor tanda- S: 36°C
tanda vital A: Masalah teratasi
4. Mengajunrkan P : Hentikan
keluarga untuk Intervensi
bicara pada pasien
5. Menghitung dan
mencatat jumlah
masukan dan
pengeluaran (NGT,
cairan infus, BAB,
dan BAK)
6. Memberikan terapi
obat diazepam 3x1
mg, Prednison 3x10
mg, luminal 2x30 gr
dan diamox 3x150 gr
Ketidakefektifan 1. Memastikan S : keluarga
bersihan jalan kebutuhan oral mengatakan anak
napas suctioning tampak sesak dan
2. Mengauskultasi demam
suara nafas sebelum O : - GCS 9
dan sesudah (E4V2M3)
suctioning
- Terdapat
3. Membuka jalan
sekret di
nafas
jalan napas
4. Memposisikan
- Pasien masih
pasien untuk
demam
memaksimalkan
A : masalah belum
ventilasi.
teratasi
5. Membantu pasien

29
 untuk mengatur P : intervensi
posisi duduk dilanjutkan
6. Mendorong pasien
untuk melakukan
latihan nafas dalam
7. Memonitor TD, nadi,
suhu, dan RR
8. Mencatat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Hipertermia 1. Memantau suhu dan S : keluarga
tanda-tanda vital mengatakan anak
lainnya masih demam, kejang
2. Memonitor warna (-)
kulit dan suhu O : GCS 9 pasien
3. Memonitor asupan terpasang O2 binasal
dan keluaran, sadari 2 liter/i, aliran
perubahan oksigen lancar
kehilangan cairan A : masalah belum
yang tak dirasakan teratasi
4. Memonitor suhu P : intervensi
paling tidak setiap 2 dilajutkan
jam sesuai
kebutuhan
5. Memonitor dan
laporkan adanya
tanda dan gejala
hipotermia dan
hipertermia
6. Meningkatkan intake
cairan dan nutrisi

30
 adekuat
7. Mempertahankan
jalan napas
8. Membalikkan padan
pasien ke satu sisi
9. Melonggarkan
pakaian

31
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto .2013.keperawatan medical bedah.jakarta:sagung seto

Muttaqin,arif.2008 asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem

persarafan.jakarta:salemba medika

Nursalam.2013.konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu

keperawatan.jakarta:salemba medika

Ngastiyah,2012.perawatan anak sakit.edisi II.jakarta:EGC

32
33
34