FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT

Nama Pengkaji : Susan Palinoan

Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2023
Ruang Pengkajian : IGD Bedah
Jam : 11.00 WITA

A. BIODATA PASIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaaan : Petani
Usia : 42 tahun
Status Pernikahan : Kawin
No RM : 01003896
Diagnosa Medis : Cronic Kidney Disease (CKD)
Tanggal Masuk RS : 26.1.2023
Alamat : Jl.Kotcitan

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Suri
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jl..Kotcitan

C. KONDISI PASIEN (TRIASE)

( ) P1 ( ) P2 () P3 () P4

D. GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Lemas
Mekanisme sakit : klien mengatakan merasa lemas sejak 4 hari
yang lalu, ada mual, muntah sehabis makan dan minum, nafsu makan
menurun, nyeri leher bagian kanan. Kemudian klien masuk ke rumah
sakit Primaya Makassar selanjutnya klien di rujuk ke RSUP. Dr.
Wahidin Sudirohusodo Makassar.
 Orientasi Tempat, Waktu dan Orang) (  ) Baik ( ) Tidak Baik

E. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas) Sumbatan:
(- ) Benda asing
(- ) Broncospasme
(-)Darah ( -) Sputum (- ) Lendir
Suara nafas:
( -) Snowring ( -) Gurgling ( -)

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
(- ) Aktivitas
(- ) Tanpa aktivitas
(- ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 20x/mnt
Irama:
() Teratur ( ) Tidak
Kedalaman:
() Dalam ( -) Dangkal
Reflek batuk: () Ada (-) Tidak Batuk:
( -) Produktif (- ) Non Produktif
Sputum: (-) Ada ( -) Tidak
Warna:-
Konsistensi: -
Bunyi nafas:
( -) Ronchi (- ) Creakless (- ) Wheezing
BGA:

Circulation (Sirkulasi) Sirkulasi perifer:

Nadi: 98x/mnt
Irama: ( )Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( )Lemah ( ) Kuat ( ) Tdk Kuat
TD:100/80 mmHg
Ekstremitas:
() Hangat ( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis ( ) Pucat ()Kemerahan () Normal
Nyeri dada: ( ) Ada ( )Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
(-) Menetap ( -) Menyebar ( -) Seperti ditusuk-tusuk
( -) Seperti ditimpa benda berat

Capillary refill:
( ) <2 detik ( ) > 2 detik
Edema:
( -) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema:
()Muka ( )Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka
Disability
() Alert/perhatian
( ) Voice respons/respon terhadap suara
() Pain respons/respon terhadap nyeri
( -) Unrespons/tidak berespons
( ) Reaksi pupil
Eksposure/ Environment/ Event
Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
 Pemeriksaan Laboratorium

Parameter Nilai Normal Satuan Hasil

Antigen SARS- Negatif Negatif
Cov-2

WBC 4 - 10 ribu/?L 9.9

RBC 4.4 - 6 juta/?L 2.81
HGB 13.0 - 17.0 g/dl 7.2
HCT 40 - 54 % 8.0
MCV 70 - 96 fl 81
MCH 23 - 31 pg 29
MCHC 30- 36 gr/dl 35
PLT 150 - 400 ribiu/ul 272
RDW-SD fl 38.1
RDW-VC 11.5 – 14.7 % 13.1
PDW 9 - 13 fl 8.9
MPV 72 - 11.1 fl 8.7
P-LCR 13.0 - 43.0 % 16.5
PCT 0.15 - 0.5 % 0.00
NEUT 33 - 66 % 67.3
LYMPH 20 - 45 % 16.9
MONO 1- 8 % 8.4
EO 1- 3 % 7.1
BASO 0-1 % 0.3
LED 1 ˂ 10 mm

Ureum 10 - 50 mg/dl 146

Albumin 35 - 5.0 g/dl 3.7
Natrium 136 - 145 Mmol/L 133
Kalium 3.5 - 5.1 Mmol/L 5.9
 Klorida 97.111 Mmol/L 100
Ferritine 13.00 - 400.00 ng/ml ˃ 1200
Kreatinin ˂ 1.1 mg/dl 10.53

 Hbs Ag : Non reaktif

 Anti HCV : Non Reaktif
 Foto thoraks
 EKG
 Swab Nasofaring (pcr)

F. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri =PQRST)
Klien mengeluh nyeri pada leher bagian kanan, nyeri yang
dirasakan hilang timbul seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah
jika klien beraktivitas, dan nyeri berkurang jika klien diam dan
istirahat. Skala nyeri klien 4, klien merasakan nyeri sejak 4 hari
yang lalu.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.
Klien mengatakan tidak mengalami alergi terhadap obat atau
makanan tertentu
3. Medikasi/Pengobatan terakhir.
Klien mengatakan sebelumnya dirawat di RS Primaya Makassar
4. Last meal (makan terakhir)
Makanan tidak dihabiskan akibat mual dan muntah
5. Event of injury/penyebab injury : adanya kecelakaan
6. Pengalaman pembedahan : belum pernah mengalami pembedahan
sebelumnya
7. Riwayat penyakit sekarang : CKD
8. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
9. Riwayat penyakit keluarga : hipertensi
Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala
Wajah simetris
Rambut : warna hitam, distribusi lebat, tengkorak/kulit kepala
bersih
Sensori :
 Mata : Inspeksi bola mata baik , kelopak mata, konjungtiva
anemis, sklera putih, reaksi pupil terhadap cahaya
melebar,
  Telinga : Letak bagus, bentuk simetris, serumen tidak ada,
kemampuan mendengar baik
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat
hidung
 Mulut : tidak ada bau mulut

2. Leher
Deviasi/simetris
cidera cervikal tidak ada
kelenjar thyroid : tidak ada membesar
kelenjar limfe tidak ada pembesaran
Trakea
JVP : R-2
3. Dada
I : dada simetris, penggunaan otot bantu napas tidak ada
P : tidak ada massa, ictus cordis teraba/tidak
P : tidak ada cairan di paru
A : Suara paru dan jantung

4. Abdomen :
IAPP Elasitas
kembung tidak ada
Asites tidak ada
Auskultasi bising usus 8x/menit
Palpasi : posisi hepar, limpa, ginjal, kandung kemih, nyeri tekan
Perkusi : Suara normal
5. Ekstremitas/muskuloskeletal Rentang gerak
Kekuatan otot baik
Deformitas tidak ada
Kontraktur tidak ada
Edema tidak ada
Nyeri Krepitasi tidak ada
6. Kulit/Integuen Turgor Kulit:
Mukosa kulit :
Kelainan kulit: tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi: foto thoraks
Pemeriksaan darah/urin/feses: tidak ada
Pemeriksaan lain-lain: EKG

H. TERAPI MEDIS
 Pemberian cairan infuse NaCl

 Pemberian obat
 Rexamin 200g/24 jam/iv

 Ranitidine 50mg/12jam/iv
Klasifikasi data

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan merasa lemas  Keadaan umum lemah

sejak 4 hari lalu  Klien tampak lemas
 Klien mengatakan merasa mual  Klien tampak gelisah
 Klien mengatakan muntah setiap  Klien tampak Meringis
makan atau minum  Skala nyeri 4 (NRS)
 Klien Mengatakan Nyeri pada leher  Ttv
bagian kanan TD: 140/80mmHg
 Klien mengatakan nafsu makan N: 98x/menit
menurun S: 360C
 Klien mengatakan berat badan P:20x/Menit
menurun sejak sakit  Fungsi ginjal
Ur: 33,8
Cr : 26,79

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Agen Pencedera Fisologis Nyeri Akut
 Klien Mengatakan
Nyeri padaleher
bagian kanan
Do:
 Klien tampak
gelisah
 Klien tampak
Meringis
 Skala nyeri 4 (NRS)
P : nyeri bertambah
jika klien
berativitas
Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Bagian leher
Kanan
S : Skala nyeri 4
T : terus-menerus
2 Ds : Kelemahan Intoleransi
 Klien mengatakan Aktivitas
nafsu makan
menurun
 Klien mengatakan
muntah setiap
makan atau minum
 Klien mengatakan
berat badan menurun
sejak sakit
Do:
 Klien tampak lemas
 Keadaan umum
lemah
Konjungtiva pucat
3 Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
 Klien mengatakan menelan makanan
merasa lemas sejak
4 hari lalu
 Klien mengatakan
merasa mual
Do:
 Keadaan umum
lemah
 Ttv
TD : 140/80mmHg
N : 98x/menit
S : 360C
P :20x/Menit
4 Ds Ketidakadekuatan Penurunan Curah
 Klien mengatakan jantung memompa darah Jantung
lelah dan lemas untuk memenuhi
Do kebutuhan metabolisme
 Klien tampak pucat tubuh.
 HB : 7.2

2. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
 .
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
dibuktikan dengan klien mengeluh nyeri, klien tampak meringis
dan gelisah

2. Intoleransi berhubungan dengan kelemahan dibuktikan dengan

klien mengeluh lemas

3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

makanan dibuktikan dengan nafsu makan menurun, berat badan
menurun.
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Ketidakadekuatan
jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh dibuktikan dengan klien tampak pucat dan
lelah

3. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan tingkat nyeri 1. indentifikasi lokasi,
menurun dengan kriteria karakteristik ,durasi,
hasil: frekuensi, kualitas,
 keluhan nyeri intensitas nyeri
menurun 2. indentifikasi skala
 meringis menurun nyeri
3. indentifikasi respon
nyeri non verbal
 Terapeutik
1. kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri( mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
keisingan )
2. fasilitasi istirahat dan
tidur
3. pertimbangan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
 Edukasi
1. ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

1.
2. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energy
Aktivitas tindakan Obsrvasi :
keperawatan 1. Monitor kelelahan fisik
diharapkan dan emosional
toleransi aktivitas 2. Monitor lokasi dan
meningkat dengan ketidaknyamanan
kriheria hasil selama melakukan
 Keluhan lemas aktivitas
menurun Terapeutik
 Perasaan lemah 1. Sediakan lingkungan
menurun yang nyaman dan rendah
Tekanan darah membaik stimulus
2. Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
2. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi
2. Kolaborasikan dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

3. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

tindakan keperawatan Obsevasi
diharapkan status nutrisi 1. identifikasi status nutrisi
membaik dengan kriteria 2. identifikasi alergi dan
hasil: intoleransi makanan
1. porsi makan yang 3. monitor asupan
 dihabiskan makanan
meningkan nafsu 4. monitor hasil
makan membaik pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
1. sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
2. berikan makanan tinggi
kalori dan protein
3. berikan suplemen
makanan bila perluh
Edukasi
1. anjurkan posisi duduk,
jika mampu
2. ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
2. kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrian yang
dibutuhkan, jika perluh

4. Penurunan curah Setelah dilakukan

jantung keperawatan diharapkan
curah jantung meningkat
dengan kriteria hasil :
6. Implementasi dan evaluasi

Nama : Tn.S
Ruang/Unit : IGD Bedah

No Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi

1 I 09.00 1. Mengindentifikasi 09.30 S:

lokasi,  Klien Mengatakan
karakteristik ,durasi, Nyeri pada leher
frekuensi, kualitas, bagian kanan
intensitas nyeri O:
2. Mengindentifikasi skala  Klien tampak
nyeri gelisah
3. Mengindentifikasi  Klien tampak
respon nyeri non verbal Meringis
4. Mengontrol lingkungan  Skala nyeri 4 (NRS)
yang memperberat rasa
nyeri( mis. suhu A: Nyeri Akut
ruangan, pencahayaan,
keisingan ) P: Lanjutkan intervensi
5. Memfasilitasi istirahat
dan tidur  Mengajarkan teknik
6. Mempertimbangan jenis nonfarmakologis
dan sumber nyeri dalam untuk mengurangi
pemilihan strategi rasa nyeri
meredakan nyeri Mengkolaborasi
7. Mengajarkan teknik pemberian analgetik,
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri jika perlu
Mengkolaborasi
pemberian analgetik


2 II 11.30 1. Memonitor kelelahan 13.00 S: klien mengatakan

fisik dan emosional
lemas
Hasil: klien mengeluh
lemas diseluruh badan Klien mengatakan
2. Memonitor lokasi dan
lemas sejak 4 hari yang
ketidaknyamanan
selama melakukan lalu
aktivitas
O: Keadaan umum
Hasil: klien merasa
lemah
pusing dan lemas saat
Ttv
 beraktivitas TD: 140/80mmHg
3. menyediakan N : 98x/menit
lingkungan yang S : 360C
nyaman dan rendah P : 20x/Menit
stimulus
hasil: mengurangi A: Intoleransi Aktivitas
pencahayaan
Hasil: mengalihkan P: Lanjutkan Intervensi
perhatian dengan
bercerita  Memberikan
4. Menganjurkan aktivitas distraksi
melakukan aktivitas yang menyenangkan
secara bertahap  Menganjurkan
5. Menganjurkan menghubungi
menghubungi perawat perawat jika tanda
jika tanda dan gejala dan gejala kelelahan
kelelahan tidak tidak berkurang
berkurang  Mengkolaborasikan
6. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi
dengan ahli gizi tentang tentang cara
cara meningkatkan meningkatkan
asupan makanan asupan makanan

3 III 11.40 1.Menyajikan makanan 11.50 S:

secara menarik dan  Klien mengatakan
suhu yang sesuai nafsu makan
2.Memberikan makanan menurun
tinggi kalori dan protein  Klien mengatakan
3.Memberikan suplemen muntah setiap makan
makanan bila perluh atau minum
4.Menganjurkan posisi O:
duduk, jika mampu
5.Mengajarkan diet yang  Klien tampak lemas
di programkan  Keadaan umum
6.Mengkolaborasi lemah
pemberian medikasi A: Defisit Nutrisi
sebelum makan P: Lanjutkan Intervensi
7.Mengkolaborasi dengan  Memberikan makanan
ahli gizi untuk tinggi kalori dan
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrian protein
yang dibutuhkan, jika  Mengkolaborasi
perluh dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrian yang
dibutuhkan, jika
perluh
 DAFTAR PUSTAKA

Anggowarsito, J. L. (2014) Luka Bakar Sudut Pandang Dermatologi,

Jurnal Widya Medika Surabaya. doi: 10.33508/JWM.V2I2.852.

Asmadi (2009) Teknik procedural keperawatan: konsep dan aplikasi

kebutuhandasar Pasien. Salemba Medika.

Moenadjat, Y. (2009) Luka bakar: masalah dan tatalaksana. Edisi ke-4.,

Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia (FKUI) , 2009.
Available at:
https://onesearch.id/Record/IOS3774.JAKPU000000000121979.
diaksesTanggal : 03 Maret 2022.

Verdiansah. 2016. Pemeriksaan Fungsi Ginjal.Program Pendidikan Dokter

Spesialis Patologi Klinik Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung,
Indonesia.

PaulaKrisanty, dkk (2009) AsuhanKeperawatanGawatDarurat. Trans

Info Media.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosa Keperawatan

Indonesia (1st ed.). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (I). Jakarta.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan (1st ed.). Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.